Двенадцатиперстная кишка строение и функции

Строение

Выделяют четыре отдела.

  1. Верхний горизонтальный — является начальным отделом кишки, его длина составляет 5-6 см. Выступает продолжением привратникового отдела желудка; разграничивается от последующего отдела резким изгибом. Так на рентгенологических снимках верхний отдел имеет шарообразную форму, то ему дали еще одно название — луковица двенадцатиперстной кишки. Слизистая оболочка луковицы имеет продольные складки, как и привратник желудка.
  2. Нисходящий — расположен с правой стороны от поясничного отела позвоночного столба, его длина находится в пределах от 7 до 12 см. На участке перехода в последующий отдел образуется нижняя кривизна. В этом отделе в кишку выходят протоки поджелудочной железы, а также желчного отдела желудка. Указанные протоки открываются в просвет двенадцатиперстной кишки через сфинктер Одди, который представляет собой гладкую мышцу и расположен в фатеровом сосочке. Основная функция сфинктера Одди заключается в регуляции поступления желчи и пищеварительного сока поджелудочной железы в просвет двенадцатиперстной кишки. Также указанный сфинктер препятствует обратному забрасыванию содержимого в желчные и панкреатические протоки.
  3. Нижний горизонтальный — его длина составляет от 6 до 8 см; расположен в направлении справа налево; пересекает область позвоночника в поперечном направлении, после чего изгибается в верхнем направлении и переходит в восходящую часть.
  4. Восходящий — имеет длину от 4 до 5 см; эта часть расположена слева от поясничного отдела позвоночного столба, образуя двенадцатиперстно-тощекишечную кривизну. За ней следует брыжеечный отдел тонкой кишки.

На участке перехода двенадцатиперстной кишки в тощую расположен еще один сфинктер, которые препятствует обратному перемещению пищевых масс.

Фиксация органа достигается благодаря соединительнотканным волокнам, направленным от ее стенок в сторону органов забрюшинного пространства. Верхняя часть является более подвижной, чем другие ее участки, поэтому она может смещаться в стороны вслед за привратником желудка.

Двенадцатиперстная кишка отличается особым строением слизистой, благодаря чему ее эпителий обладает устойчивостью к агрессивной среде желудочной кислоты, пепсина, желчи и ферментов поджелудочной железы.

Луковица двенадцатиперстной кишки, остальные ее отделы и головка поджелудочной железы имеют общее кровообращение, которое осуществляется благодаря верхней брыжеечной артерии и ветвям чревного ствола.

Форма у большинства людей разнообразная, да и у одного итого же человека в течении жизни как форма, так и расположение двенадцатиперстной кишки может изменяться. Она может быть и V – образной, и напоминать подкову, петлю и другие формы. В преклонном возрасте, или после потери веса, она опущена по сравнению с тем, где находится двенадцатиперстная кишка у людей молодого и среднего возраста и при лишнем весе.

Но чаще всего она берет свое начало на уровне седьмого грудного, либо первого поясничного позвонка, располагаясь слева направо. Затем идет изгиб со спуском до третьего поясничного позвонка, еще один изгиб с подъёмом параллельно верхней части и заканчивается кишка в районе второго поясничного позвонка.

Прикрепляется она соединительными волокнами, находящимися на стенках, к органам брюшной полости. Меньше всего таких креплений у верхней части двенадцатиперстной кишки, поэтому она является подвижной – может перемещаться из стороны в сторону.

Строение стенки двенадцатиперстной кишки:

  • серозный наружный слой выполняет механические защитные функции.
  • мышечный слой отвечает за перистальтику органа в процессе переваривания пищи.
  • подслизистый слой несет в себе нервные и сосудистые узлы.
  • внутренний слой это слизистая оболочка, усыпанная большим количеством ворсинок, складок и углублений.

Такое анатомическое расположение органа оказывает огромное влияние на характеристику и течение заболеваний, возникающих в нем.

Двенадцатиперстная кишка (duode­num) является начальным отделом тонкого кишечника, следует сразу после пилоруса (привратника желудка). Затем данный отдел кишечника идет слева направо и несколько кзади, поворачивает вниз, спускается вдоль передней поверхности правой почки, поворачивает влево и, поднимаясь косо вверх, переходит в тощую кишку. Название этого отдела кишечника связано с его длиной, составляющей именно двенадцать поперечников пальцев руки.

Двенадцатиперстная кишка строение и функции

Анатомия двенадцатиперстной кишки тесно связана с желчевыделительной системой, а также поджелудочной железой. На внутренней поверхности нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки расположен фатеров сосочек (или большой дуоденальный сосочек). Здесь через сфинктер Одди открывается общий желчный проток, проток поджелудочной железы (у некоторых людей проток поджелудочной железы может непосредственно впадать в общий желчный проток).

Гистологическое строение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки обеспечивает устойчивость ее эпителия к агрессивному составу желудочного сока, желчи, панкреатических ферментов.

Анатомия

Начальный отдел кишки у рыб, амфибий и рептилий не отличается от остального кишечника. Д. к. обособляется у птиц и млекопитающих. У приматов она не имеет брыжейки.

Форма Д. к. зависит от особенностей эмбрионального развития, типа строения грудной клетки, возраста, степени упитанности и т. д. У новорожденных она обычно имеет кольцевидную форму; у взрослых — U-образную, V-образную, С-образную, складчатую или неправильную. У взрослого человека ее длина — 27—30 см, емкость 150— 250 см3.

Рис. 1. Схематическое изображение анатомических отделов (частей) двенадцатиперстной кишки: I — pars superior; II— pars descendens; III — pars horizontalis (inf.); IV — pars ascendens; 1 — flexura duodeni sup.; 2 — flexura duodeni inf.; 3 — flexura duodenojejunalis. B контурах заштрихованы внебрюшинные зоны двенадцатиперстной кишки: а — зона прикрепления lig hepatoduodenale; б — зона, расположенная за корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; в — зона, прикрытая брыжейкой восходящей ободочной кишки; г — зона, расположенная за корнем брыжейки тонкой кишки; д — зона прилегания головки поджелудочной железы; e — pylorus, ж — jejunum.

Рис. 1. Схематическое изображение анатомических отделов (частей) двенадцатиперстной кишки: I — pars superior; II— pars descendens; III — pars horizontalis (inf.); IV — pars ascendens; 1 — flexura duodeni sup.; 2 — flexura duodeni inf.; 3 — flexura duodenojejunalis. B контурах заштрихованы внебрюшинные зоны двенадцатиперстной кишки: а — зона прикрепления lig hepatoduodenale; б — зона, расположенная за корнем брыжейки поперечной ободочной кишки; в — зона, прикрытая брыжейкой восходящей ободочной кишки; г — зона, расположенная за корнем брыжейки тонкой кишки; д — зона прилегания головки поджелудочной железы; e — pylorus, ж — jejunum.

1. Верхняя часть — луковица (pars sup., s.— bulbus) — самая короткая, длиной 3—4 см и диаметром до 4 см, начинается от желудка, идет вправо и назад по правой поверхности позвоночника; имеет округлую форму; почти 3/4 ее окружности покрыто брюшиной.

2. Нисходящая часть (pars descendes) длиной 9—12 см, диам. 4—5 см, начинается от верхнего изгиба кишки (flexura duodeni sup.). Дугообразно или почти вертикально спускается вниз и заканчивается у нижнего изгиба Д. к. (flexura duodeni inf.). Д. к. покрыта брюшиной только на небольшом участке. В просвет Д. к.

открываются общий желчный и панкреатический протоки, образуя на слизистой оболочке большой (фатеров) сосочек (papilla duodeni major). Выше него может располагаться малый сосочек (papilla duodeni minor). На нем открывается добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accessorius). Отток желчи и панкреатического сока регулируется мышечным жомом — сфинктером печеночно-поджелудочной ампулы (Одди) (m.

3. Горизонтальная часть (нижняя) Д. к. — pars horizontalis (inferior) — длиной от 1 до 9 см, расположена ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, частично за корнем брыжейки тонкой кишки.

Двенадцатиперстная кишка строение и функции

4. Восходящая часть (pars ascendens) — длиной от 6 до 13 см. В месте соединения с тощей кишкой имеется отчетливый перегиб — flexura duodenojejunalis.

Топография. Д. к. располагается забрюшинно на уровне I — IV поясничных позвонков. При перемене горизонтального положения на вертикальное она смещается книзу на 3—4 и вправо на 1,5—2 см. Спереди ее прикрывает желудок, правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной кишки; сама она подковообразно окружает головку поджелудочной железы.

К верхней части Д. к. сверху прилежит квадратная доля печени, спереди — желчный пузырь, сзади— воротная вена, желудочно-двенадцатиперстная артерия и общий желчный проток, снизу и снутри — головка поджелудочной железы. К нисходящей части кишки спереди прилежат правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной кишки, сзади — правая почка и нижняя полая вена, снаружи — восходящая ободочная кишка и правый ее изгиб, снутри — головка поджелудочной железы и частично общий желчный проток.

К горизонтальной и восходящей частям сверху прилежат головка и тело поджелудочной железы, спереди — брыжейка поперечной ободочной кишки, петли тощей, корень брыжейки тонкой кишки, сзади располагаются большая поясничная мышца, нижняя полая вена, брюшная аорта и левая почечная артерия. Корень брыжейки тонкой кишки пересекает Д. к.

Кровоснабжение Д. к. осуществляется из верхней и нижней панкреатодуоденальных артерий (аа. pancreatoduodenales sup. et inf.) — ветвей желудочно-дуоденальной (a. gastroduodenalis) и верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica sup.). Сосуды, анастомозируя между собой, образуют переднюю и заднюю дуги. Артериальное кровоснабжение верхней части кишки значительно беднее, чем других отделов.

Кроме того, в ней мало также и анастомозирующих интрамуральных сосудов. В мышечной оболочке тонкие артериальные ветви лежат параллельно круговому и продольному мышечным слоям, образуя сеть с прямоугольными петлями. В серозной оболочке они расположены в виде редкой крупнопетлистой сети, идущей в разных направлениях.

В подслизистой основе артерии образуют сплетения. В слизистой оболочке они распадаются на более мелкие сосуды, которые окружают крипты и проникают в ворсинки. Каждая ворсинка обильно снабжается артериальной кровью. Артериальные веточки анастомозируют между собой у вершин ворсинок.

Венозные сосуды образуются у вершин ворсинок. Венозная кровь поступает в базальную сеть, а затем в подслизистое венозное сплетение и оттекает через передние и задние венозные дуги в воротную вену или ее ветви.

В Д. к. имеются две сети лимф, капилляров. Одна начинается в центре ворсинок и состоит из центральных млечных синусов. У основания ворсинок синусы делятся на 2—3 лимф, капилляра, которые, анастомозируя между собой, образуют мелкую сеть под криптами. Сеть сообщается с более крупной сетью подслизистой основы.

Под дуоденальными железами капилляры вливаются в лимф, сосуды, по к-рым лимфа поступает в экстраорганные сосуды и лимф. узлы. Этот отдел лимф, русла отводит всасываемые ворсинками жиры. Вторая сеть представлена тонкими капиллярами мышечного, межмышечного и серозного слоев. Эти капилляры соединяются с лимф, сосудами, по к-рым лимфа поступает в экстраорганные сосуды и лимф. узлы.

От верхней части Д. к. отток лимфы идет в сторону ворот печени и по направлению к толстой кишке и головке поджелудочной железы. От всех остальных частей преимущественно к центру подковы и частично к корню брыжейки тонкой кишки.

Иннервация. Источником являются блуждающие нервы (nn. vagi), чревное (plexus celiacus), верхнее брыжеечное (plexus mesentericus sup.), печеночное (plexus hepaticus), верхнее и нижнее желудочное (plexus gastrici sup. et inf.) и желудочнодвенадцатиперстное (plexus gastroduodenalis) сплетения.

Многочисленные нервные ветви проникают во все слои стенки кишки, а нервные окончания контактируют с железистым эпителием, гладкими мышечными клетками и элементами интрамуральных сплетений. Интрамуральная часть нервной системы образована тремя сплетениями: наиболее поверхностное и наименее развитое — подсерозное (plexus subserosus), наиболее развитое — межмышечное (plexus myentericus — ауэрбахово), содержащее многочисленные группы нервных клеток.

От него отходят пучки безмякотных волокон, часть которых иннервирует мышечные слои, а часть проходит в подслизистую основу, где образует подслизистое сплетение (plexus submucosus — мейсснерово). Волокна, отходящие от этого сплетения, идут в слизистую оболочку, оплетают крипты и проникают в ворсинки.

Дистрофия. Д. к. может поражаться при первичном и вторичном амилоидозе (см.). Участки амилоида находят в стенках кровеносных сосудов слизистой оболочки и подслизистой основы, между соединительнотканными волокнами, а также в мышечной оболочке. О жировой дистрофии Д. к. судить трудно, т. к. липиды могут находиться в слизистой оболочке в связи с всасыванием их.

А. И. Абрикосов (1956) установил, что при отравлениях флоридзином, голодании, после удаления поджелудочной железы наблюдается резкое ожирение эпителия крипт; при этом жировые включения в эпителии ворсинок (в отличие от пищеварительного ожирения) отсутствуют. Жир в эпителии и в собственной пластинке встречается и в очагах воспаления. Мелкокапельное ожирение мышечных волокон описано при туберкулезе, алкоголизме, перитоните, а также у пожилых людей.

Некрозы слизистой оболочки Д. к., ведущие к образованию эрозий и острых язв (см.), могут возникать под влиянием желудочного сока, обладающего высокой переваривающей способностью при недостаточной нейтрализации его содержимым Д. к., при нарушениях кровообращения, вызванных острой непроходимостью, к-рая, в частности, может быть обусловлена сдавлением аневризмами аорты, печеночной или селезеночной артерии.

Нарушения лимфообращения развиваются при перидуоденитах, поражении регионарных лимф, узлов.

Воспаление Д. к. бывает острым и хроническим с кровоизлиянием. Для острого воспаления характерны инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами, отек, стазы. При хрон, воспалении преобладают лимфоплазмоцитарная инфильтрация, картина дисрегенерации и атрофии. В очагах воспаления можно обнаружить включения жира в эпителии и в собственной пластинке.

Туберкулез Д. к. встречается редко. Как правило, он бывает вторичным. Инфицирование происходит как гематогенно, так и при заглатывании мокроты; возможно также ретроградное поражение Д. к. при туберкулезе лимф, узлов брюшной полости. Начальные туберкулезные изменения возникают в фолликулах и подслизистой основе в виде эпителиоидноклеточных бугорков.

При преобладании экссудативных процессов отмечается казеозный некроз. Распад бугорков и участков казеоза ведет к образованию язв с подрытыми краями. Язвенный инфильтрат при туберкулезе в отличие от обычных хрон, язв Д. к. переходит в неизмененные отделы, поверхность его мелкобугристая. Язвы, расширяясь, могут соединяться между собой, образуя характерные для туберкулеза циркулярные изъязвления. При заживлении их возникает стеноз, который может привести к непроходимости.

Функции

Одной из основных функций двенадцатиперстной кишки является приведение pH поступающей из желудка пищевой кашицы к щелочному, которое не будет раздражать дистальные отделы кишечника и пригодно для осуществления процессов пристеночного пищеварения. Именно в этом отделе кишечника начинаются процессы кишечного пищеварения.

Двенадцатиперстная кишка строение и функции

Второй важной функцией двенадцатиперстной кишки является инициация и регулирование ферментативной активности поджелудочной железы и печени, зависящей от химического состава и кислотности поступающей пищевой кашицы.

Третьей функцией двенадцатиперстной кишки является регуляция рефлекторного открытия и закрытия пилоруса, зависящая от кислотности и химического состава содержимого данного отдела кишечника, а также регуляция кислотности желудочного сока благодаря секреции гуморальных факторов, обеспечивающих секреторную активность желудка.

Двенадцатиперстная кишка играет важную роль во всем пищеварительном процессе. Так как она является начальным звеном кишечника, здесь активно протекают процессы всасывания питательных элементов из поступившей пищи и жидкости. Она приводит кислотно – щелочной показатель пищи к такому уровню, который будет оптимально подходить для последующих этапов пищеварения в кишечнике. Именно в этом органе и начинается этап кишечного пищеварения.

Еще одной неотъемлемой фазой работы этой части кишечника является регуляция панкреатических ферментов, выделяющихся поджелудочной железой, а также желчи – в зависимости от кислотности пищевого комка и его химического состава.

Двенадцатиперстная кишка влияет на правильное функционирование секреторной функции желудка, поскольку происходит обратное взаимодействие. Оно заключается в открытии и закрытии привратника желудка и в гуморальной секреции.

12 перстная кишка несет в себе функции дальнейшего продвижения пищевой кашицы, обработанной ферментами в следующий за ней отдел тонкого кишечника. Это происходит благодаря массивному мышечному слою стенки двенадцатиперстной кишки.

Двенадцатиперстная кишка выполняет следующие функции.

  • Секреторная — перемешивание пищевой кашицы (химуса) с пищеварительными соками, поступившими в этот отдел тонкой кишки из поджелудочной железы и желчного пузыря. Кроме того, двенадцатиперстная кишка имеет собственные (бруннеровы) железы, принимающие активное участие в образовании кишечного сока. Благодаря поступлению пищеварительных ферментов химус приобретает своеобразный «ферментативный заряд», т.е. дальнейшее переваривание происходит в последующих отделах тонкой кишки.
  • Моторная — обеспечение процесса передвижения химуса, поступившего из желудка, по тонкой кишке.
  • Эвакуаторная — эвакуация химуса, обогащенного пищеварительными ферментами, в следующие отделы тонкой кишки.
  • Поддержание обратной взаимосвязи с желудком — рефлекторное открывание и закрывание желудочного привратника в зависимости от уровня кислотности поступающего пищевого комка.
  • Регуляция выработки пищеварительных ферментов поджелудочной железой и печенью.

Таким образом, в двенадцатиперстной кишке начинается процесс кишечного пищеварения. При этом происходит приведение кислотности пищевой кашицы к щелочному уровню, благодаря чему дистальные отделы тонкой кишки защищены от раздражающего воздействия кислот.

Эмбриология

Д. к. у человека формируется на 5-й нед. внутриутробной жизни из переднего отдела средней кишки. К этому периоду кишка увеличивается в длину, дугообразно изгибается кпереди, располагаясь в сагиттальной плоскости на дорсальной и вентральной брыжейках. В ней различают верхнюю горизонтальную (нисходящую) и нижнюю горизонтальную (восходящую) части.

Верхняя горизонтальная часть идет в направлении от позвоночника к передней брюшной стенке. Нижняя горизонтальная часть направляется кзади. От тощей кишки Д. к. отделена перегибом, а от желудка поперечной складкой. На 6-й нед. внутриутробной жизни одновременно с поворотом желудка вокруг своей вертикальной оси вправо кишка также отклоняется вправо, ложится на заднюю стенку брюшной полости и срастается с ней.

Брыжейка ободочной кишки, прикрывая нижнюю часть Д. к., срастается с ее передней поверхностью. Т. о. кишка оказывается расположенной забрюшинно. Остаток брыжейки образует печеночно-дуоденальную связку (lig. hepatoduodenale). Во второй половине внутриутробного развития петля Д. к. приобретает форму незамкнутого кольца и сохраняет ее до рождения ребенка.

Эпителий кишки формируется на 5-й нед. внутриутробного развития из энтодермы, слизистая оболочка, подслизистая основа и ворсинки — на 7—8-й нед. из мезенхимы, а крипты — на 10—11-й нед. Дуоденальные железы появляются на 20—24-й нед., мышечная пластинка слизистой оболочки только к 24—28-й нед. Внутренний круговой мышечный слой образуется к 7—8-й нед., а наружный продольный к 8—9-й. Серозная оболочка формируется на 5-й нед. развития.

Дуоденит

Дуоденит – это воспаление двенадцатиперстной кишки, а именно ее слизистой оболочки. Причиной развития дуоденита являются пищевые токсикоинфекции, отравления токсическими веществами, которые раздражающе влияют на слизистую ЖКТ, чрезмерное употребление острой пищи, особенно в сочетании с алкоголем, повреждение слизистой оболочки инородными телами.

Для воспаления двенадцатиперстной кишки характерны такие симптомы, как боль в эпигастрии, слабость, тошнота, рвота, повышение температуры тела. Катаральная и эрозивно-язвенная форма дуоденита обычно в течение нескольких дней заканчивается самоизлечением, при повторном поражении возможна хронизация процесса. К осложнениям дуоденита относятся развитие острого панкреатита, кишечное кровотечение, перфорация стенки двенадцатиперстной кишки.

Лечение дуоденита заключается в адекватной диетотерапии, приеме вяжущих и обволакивающих препаратов, спазмолитиков и холинолитиков.

Гистология

Стенка Д. к. состоит из серозной (tunica serosa), мышечной (tunica muscularis) и слизистой (tunica mucosa) оболочек и подслизистой основы (tela submucosa), отделенной от слизистой оболочки мышечной пластинкой (lamina muscularis mucosae). Слизистая оболочка в области верхней части Д. к. на протяжении 3—5 см не имеет складок, дистальнее появляются редкие низкие, преимущественно продольные складки;

в остальных отделах — складки круговые (plicae circulares). Высота их увеличивается по мере приближения к тощей кишке. В месте сращения кишки с головкой поджелудочной железы складки низкие, причем у большого сосочка одна из них лежит продольно (plica longitudinalis duodeni), а вблизи flexura duodenojejunalis они идут в косом направлении.

Рис. 2. Микроскопическая картина поверхности слизистой оболочки дистальной части двенадцатиперстной кишки. Видны пальцевидные (1) и листовидные (2) ворсинки слизистой оболочки (растровая электронная микроскопия; Х70).

Рис. 2. Микроскопическая картина поверхности слизистой оболочки дистальной части двенадцатиперстной кишки. Видны пальцевидные (1) и листовидные (2) ворсинки слизистой оболочки (растровая электронная микроскопия; Х70).

Рис. 3. Микропрепарат слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в норме: щеточная каемка (1), бокаловидные энтероциты (2) и дуоденальные железы (3) содержат нейтральные мукополисахариды (черного цвета); ШИК-реакция.

Рис. 3. Микропрепарат слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в норме: щеточная каемка (1), бокаловидные энтероциты (2) и дуоденальные железы (3) содержат нейтральные мукополисахариды (черного цвета); ШИК-реакция.

Рис. 1. Микропрепарат неизмененной слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки: 1 — ворсинки слизистой оболочки; 2 — бокаловидные клетки; 3 — дуоденальные железы (ШИК - реакция; X 100).

Рис. 1. Микропрепарат неизмененной слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки: 1 — ворсинки слизистой оболочки; 2 — бокаловидные клетки; 3 — дуоденальные железы (ШИК — реакция; X 100).

На внутренней Поверхности Д. к. имеются кишечные ворсинки (villi intestinales) высотой 200—700 мкм. На 1 мм2 располагается от 10 до 40 ворсинок, что значительно увеличивает площадь слизистой оболочки (цветн. рис. 1). С помощью стерео- и электронной микроскопии установлено, что в верхней части Д. к. ворсинки широкие, в дистальных частях — листовидные и пальцевидные (рис. 2).

В базальном отделе слизистой оболочки расположены кишечные железы (glandulae intestinales). Отношение числа крипт к числу ворсинок 4 : 1 (Л. Б. Берлин, В. М. Успенский, 1970). Ворсинки покрыты высоким призматическим эпителием с отчетливой каемкой (epithelocytus intestinalis cum limbo striato) из микроворсинок (microvilli), которые увеличивают абсорбтивную поверхность клетки в 14 — 39 раз [Браун (Brown), 1962]. Каемка (рис.

3) содержит нейтральные мукополисахариды, в ней отмечается высокая активность щелочной фосфатазы, аминопептидазы и дисахаридаз. каемкой выявляется тонкая полоска гликокалекса, содержащая кислые мукополисахариды. Цитоплазма каемчатых энтероцитов содержит РНК; здесь выражена активность окислительновосстановительных ферментов, кислой фосфатазы и неспецифической эстеразы.

Ядра энтероцитов расположены у базальной мембраны, на вершинах ворсинок они несколько сдвинуты в апикальном направлении. Каемчатый эпителий перемежается бокаловидными энтероцитами, или клетками (enterocytus caliciformis), секрет которых содержит кислые и нейтральные мукополисахариды. Крипты выстланы бескаемчатыми (enterocytus alimbatus) и каемчатыми энтероцитами (РНК в них больше, чем в эпителии ворсинок, встречаются мелкие гранулы нейтральных мукополисахаридов), недифференцированным эпителием, бокаловидными энтероцитами и энтероцитами с ацидофильными гранулами (enterocytus cum granulis acidophilis).

12-ти перстная кишка

Встречаются также аргентаффинные (argentaffinocytus intestinalis) и аргирофильные клетки; среди них методами иммуноморфологии и электронной микроскопии выявляют Е-клетки, содержащие серотин, С- клетки— гастрин, EG-клетки — энтероглюкагон, S-клетки — секретин. В средней части крипт находят фигуры митоза.

Собственная пластинка (lamina propria) слизистой оболочки умеренно инфильтрирована лимфоидными и плазматическими клетками, нередко встречаются лимф, фолликулы.

В подслизистой основе от дистального отдела привратника до большого сосочка расположены слизистые дуоденальные (бруннеровы) железы (glandulae duodenales). Иногда у пожилых людей они встречаются в пилорическом отделе желудка, а у молодых в тощей кишке. В верхней части кишки железы наблюдаются и в слизистой оболочке.

Выводные протоки дуоденальных желез открываются у основания или на боковых стенках крипт. Эпителий протоков низко- или высокопризматический, цитоплазма его содержит сливающиеся гранулы нейтральных мукополисахаридов.

Рис. 4. Микропрепарат ворсинки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у вершины большого дуоденального сосочка: обилие нейтральных мукополисахаридов (черного цвета) в апикальных отделах энтероцитов; ШИК-реакция.

Рис. 4. Микропрепарат ворсинки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у вершины большого дуоденального сосочка: обилие нейтральных мукополисахаридов (черного цвета) в апикальных отделах энтероцитов; ШИК-реакция.

Ворсинки и крипты слизистой оболочки основания большого сосочка Д. к. покрыты таким же эпителием, как и окружающая сосочек слизистая оболочка. На вершине и в просвете сосочка эпителий высокий призматический с базально расположенными ядрами и светлой слабоэозинофильной цитоплазмой. Щеточная каемка не выявляется.

Почти вся надъядерная зона содержит секрет, дающий яркую ШИК-реакцию (См. ШИК-реакция) и окрашивающийся кармином Беста. Под ядрами выявляются крупные гранулы гликогена. Кислые мукополисахариды обнаружены в апикальном отделе некоторых клеток. Т. о., строение и гистохим, особенности эпителия позволяют считать его мукоидным, аналогичным выстилающему поверхность желудка и общего желчного протока.

На отдельных ворсинках в области вершины большого сосочка Д, к. встречается эпителий обоих видов. Кроме того, можно обнаружить группы клеток, обладающих структурными и цито-хим. свойствами как кишечного, так и мукоидного эпителия сосочка (рис. 4). Бокаловидные клетки большого сосочка лежат сплошными полями, а не перемежаются каемчатыми энтероцитами, как в слизистой оболочке. Секрет их содержит меньше кислых мукополисахаридов, форма нередко приближается к перстневидной.

Мышечная оболочка Д. к. является продолжением мышечной оболочки желудка. Она образована пучками гладких мышечных клеток, расположенных в два слоя. Наружный (более тонкий) слой составляют продольные (stratum longitudinale), внутренний (более толстый) — круговые (stratum circulare) пучки волокон. Слои и пучки мышц разделяются прослойками рыхлой соединительной ткани. Их меньше в верхней части Д. к. (в луковице) и больше у перехода Д. к. в тощую.

Двенадцатиперстная кишка строение и функции

Серозная оболочка состоит из волокнистой соединительной ткани и содержит большое количество эластических волокон. Она покрыта слоем плоских мезотелиальных клеток. Между серозной и мышечной оболочками расположена прослойка рыхлой соединительной ткани — подсерозный слой. Этот слой почти не виден в области луковицы, однако он хорошо развит в местах перехода серозного покрова кишки в связки или париетальную брюшину, а также книзу от брыжейки ободочной кишки до корня брыжейки тонкой кишки.

См. также Кишечник.

Язва двенадцатиперстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки развивается в результате воздействия хеликобактерной инфекции. Предрасполагают к развитию данной патологии наследственные факторы, нервно-психические особенности человека, пищевой фактор, влияние лекарственных препаратов, вредные привычки. Симптомами данного заболевания являются боль в эпигастрии через несколько часов после приема пищи, ночные эпигастральные боли, изжога, тошнота, рвота.

Лечение заключается в приеме антихеликобактерных средств (антибиотики, препараты висмута), симптоматической терапии, диетотерапии.

Физиология

Д. к. в комплексе с поджелудочной железой, печенью и ее желчевыделяющим аппаратом занимает центральное место в осуществлении секреторной, моторной и эвакуаторной функции пищеварительного тракта. Желудочное содержимое, поступившее в Д. к., продолжает подвергаться здесь дальнейшей механической и хим. обработке.

В полость кишки изливаются сок поджелудочной железы (см.) и желчь (см.), меняющие pH поступающего сюда желудочного химуса и обеспечивающие совместно с кишечным соком Д. к. дальнейший гидролиз пищевых веществ протеолитическими, амилолитическими и липолитическими ферментами. У человека pH в Д. к. колеблется в пределах 4,0—8,0.

Сок поджелудочной железы является источником гидролитических ферментов (см. Гидролазы), обеспечивающих переваривание белков, жиров и углеводов. Одни ферменты (амилаза, липаза и нуклеазы) секретируются в активном состоянии, а другие (протеазы — трипсин, хемо-трипсин и фосфолипаза А) — в форме зимогенов. 70% общего количества белков панкреатического сока составляют протеолитические ферменты (см. Пептид-гидролазы).

Трипсин активирует зимогены почти всех панкреатических ферментов — трипсиноген, хемотрипсиногены А, В, С, прокарбоксипептидазы А и В, проэластазу и зимоген фосфолипазы А. Активация трипсиногена, в отличие от других протеолитических ферментов, может осуществляться аутокаталитически под действием как самого трипсина, так и энтерокиназой, содержащейся в соке Д. к.

Факторами, вызывающими освобождение энтерокиназы и ее солюбилизацию (см.), являются трипсин, хемотрипсин й желчные к-ты. Калликреин также образуется в поджелудочной железе в неактивной форме в виде прокалликреина. Он активируется как спонтанно, так и в присутствии трипсина, гидролизуя белковые субстраты — производные аргинина в щелочной среде. Углеводы расщепляются панкреатической амилазой до глюкозы и мальтозы.

Липолитическими ферментами, синтезируемыми поджелудочной железой, являются липаза и фосфолипаза А. Липаза, поступающая из поджелудочной железы в Д. к., действует на эмульгированные жиры и способна также расщеплять нерастворимые в воде триглицериды до моноглицеридов и жирных к-т. Фосфолипаза А. секретируется в неактивной форме и активируется в Д. к. трипсином. Рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза поджелудочной железы расщепляют нуклеиновые к-ты до нуклеотидов.

Секрет гепатоцитов — желчь — выделяется в просвет Д. к. и облегчает процесс эмульгирования жиров и стабилизацию уже образовавшейся эмульсии. Желчные кислоты (см.) способствуют расщеплению жиров, активируя поджелудочную и кишечную липазы, действующие на эмульгированные жиры. Желчь непосредственно участвует в процессах пищеварения за счет собственных ферментов (амилазы, протеаз).

Она играет важную роль в процессе всасывания жирных к-т, каротина, витаминов D, Е, К, аминокислот, холестерина и солей кальция. Желчь повышает тонус и усиливает перистальтику кишки. Вместе с тем в желчи имеется липопротеидное соединение для переноса липидов из печени в кишку. Желчь, кроме того, оказывает бактериостатическое действие на кишечную флору и участвует в пристеночном пищеварении.

Двенадцатиперстная кишка

Секрет самой Д. к. вырабатывается бокаловидными клетками кишечных крипт и дуоденальных желез. Гистохим, исследования показали, что процесс образования кишечных ферментов начинается в криптах, а продолжается и заканчивается на поверхности ворсинок, т. е. вся слизистая оболочка Д. к. является железистым аппаратом. Секреция Д.к.

складывается из двух процессов — отделения жидкой, а затем плотной части кишечного сока. Плотная часть состоит из отторгнувшихся от слизистой оболочки эпителиальных клеток, находящихся в состоянии распада, лейкоцитов и слизи (секрета бокаловидных клеток). Плотная часть содержит 60—70 % общего количества кишечных ферментов.

Слизистая оболочка Д. к. продуцирует киназиноген, активирующий энтерокиназу; выделяет секретин (см.), возбуждающий секрецию поджелудочной железы и тормозящий секреторную деятельность желудка, холецистокинин, панкреозимин, которые оказывают свое влияние на ферментовыделительную функцию поджелудочной железы, желчеобразовательную функцию печени и желчевыделение, вилликинин (см.

), усиливающий движение ворсинок слизистой оболочки самой кишки, и энтерогастрин (см.), стимулирующий секрецию желудочного сока в третью, так наз. кишечную) фазу желудочного сокоотделения. Кроме того, в кишке, по мнению некоторых авторов, выделяются гормоны, участвующие в регуляции общего обмена веществ.

Секреторная деятеяльность Д. к. регулируется нервными и гуморальными механизмами. Раздражение блуждающих и брыжеечных нервов усиливает секрецию бруннеровых желез. Холиномиметики (ацетилхолин, пилокарпин и др.) и вещества, блокирующие ацетил холинэстеразу (физостигмин), усиливают секрецию, а холинолитики (атропин) и симпатомиметики (адреналин, норадреналин и др.) ее тормозят.

Кроме того, предполагают, что в слизистой оболочке Д. к. имеется специальный гормон — дуокринин, который стимулирует секрецию бруннеровых желез. По-видимому, стимулирующее влияние на секрецию оказывают секретин и глюкагон. В слизистой оболочке кишки также имеется энтерокинин, усиливающий секрецию и сахарозную активность кишечного и, в частности, дуоденального сока.

В регуляции и стимуляции секреторной деятельности кишки участвуют адренокортикотропный гормон и гормоны коры надпочечников. По-видимому, гормоны коры надпочечников способствуют более полной реализации специфических нервных импульсов, регулирующих интенсивность выработки и соотношение различных ферментов.

Д. к. свойственны тонические, перистальтические , маятникообразные сокращения и ритмическая сегментация. Основная роль в продвижении химуса принадлежит перистальтическим волнам (см. Перистальтика). Значительная часть перистальтических волн начинается в Д. к. в момент перехода в нее содержимого желудка или на несколько секунд раньше, чем перистальтическая волна желудка достигнет пилорического отдела.

Важную роль в перемешивании и продвижении химуса играют также ритмическая сегментация (кишка делится поперечными перетяжками на небольшие сегменты) и маятникообразные (вверх — вниз, вперед — назад, вправо — влево) движения, осуществляющиеся за счет сокращений продольного и кругового слоев мышц. При этом ритмическая сегментация перемешивает содержимое в участке кишки, а маятникообразные движения, которые далее перерастают в перистальтические, продвигают химус (см.).

Д. к., как и всему жел.-киш. тракту, свойственна периодическая деятельность — закономерная смена периодов работы и покоя. У здоровых людей период работы Д. к. составляет в среднем 64,2 мин. и заканчивается фазой ритмической активности с числом сокращений 10—12 в 1 мин. и продолжительностью 5—10 мин.;

Характер и динамика моторной деятельности Д. к. в процессе пищеварения зависит от физ. и хим. свойств пищи. Прием хлеба и мяса в кусках вызывает двухфазное изменение моторной деятельности кишки. В первой фазе наблюдаются сильные сокращения в течение 1—2 час. на фоне повышенного тонуса кишки, которые затем ослабевают;

во второй фазе — волнообразное усиление и ослабление моторики. Ослабленная моторная деятельность кишки продолжается до окончания процесса кишечного пищеварения. Суммарная скорость продвижения содержимого кишки в первой фазе в 1,5—2 раза больше, чем во второй. После приема размельченной пищи (мясной фарш, размельченный хлеб) первая фаза менее продолжительна.

Жирная пища вызывает многофазную моторику кишки. В течение 2,5—3 час. происходит смена периодов усиления и ослабления сокращений и тонуса кишки. Продолжительность первого периода 3— 8 мин., а второго 4—7 мин. Затем сокращения и тонус становятся более равномерными. Регуляция моторной деятельности Д. к. осуществляется миогенными, нервными и гуморальными механизмами.

В области впадения общего желчного протока в Д. к. обнаружен «датчик» ритма, обеспечивающий правильное чередование сокращений двенадцатиперстной и тонкой кишок. Деятельность датчика ритма зависит от уровня обмена веществ и температуры. Частота сокращений кишки уменьшается при систематической потере желчи и при гипо- и гипертиреоидизме.

Рефлекторные дуги интрамуральных регуляторных механизмов замыкаются на уровне межмышечного и подсерозного сплетений. На эти механизмы оказывают влияние как серотонин, гистамин, кишечное вещество, субстанция P и ангиотензин, так и раздражение симпатических и парасимпатических нервов. Моторная деятельность кишки тормозится адреналином, норадреналином и при раздражении симпатических нервов.

См. также Пищеварение.

Методы исследования

Большое значение в правильной постановке диагноза заболеваний Д, к. играют анамнез, а также данные, полученные при осмотре и пальпации. Характер болей, время их возникновения, локализация и иррадиация позволяют еще до осмотра предположить язвенную болезнь (см.). Изменение формы живота, равномерное или асимметричное его вздутие наблюдаются при различной патологии.

Пальпация эпигастральной области, точнее участка живота выше и правее пупка, позволяет выявить точную локализацию болей и их иррадиацию. При перкуссии можно установить область повышенной кожной чувствительности, что нередко имеет место при язвенной болезни. Однако точный диагноз устанавливается только при использовании зондирования (см. Дуоденальное зондирование), рентгенол. или других специальных методов исследования.

Двенадцатиперстная кишка строение и функции

Рентгенол, изучение Д. к. начинают с момента попадания первой порции бариевой массы из желудка в пилорический канал и луковицу. Исследовать луковицу и всю петлю Д. к. следует в прямом, косых (I и II) и боковых положениях больного.

В прямом положении луковица и постбульбарный участок Д. к. представляются несколько укороченными, т. к. они лежат не во фронтальной плоскости. Остальные части Д. к. видны хорошо. В первой косой проекции вся верхняя часть, верхний изгиб и нисходящая часть Д. к. видны без проекционных искажений.

В тех случаях, когда луковица расположена горизонтально позади желудка, пациента следует поворачивать почти в правое боковое положение, а также левой лопаткой к экрану. При этом изображение луковицы, всей верхней части и верхнего изгиба Д . к. почти лишено проекционных искажений. Левое боковое положение исследуемого в большинстве случаев позволяет осмотреть переднюю и заднюю стенки луковицы и верхний изгиб кишки.

Затем больному дают выпить оставшуюся часть бариевой взвеси и следят, применяя Полипозиционное исследование (см.), за переходом взвеси из желудка в луковицу, заполнением ее и продвижением по всей Д. к. В горизонтальном положении продвижение бариевой массы по Д. к. значительно замедляется, а желудок смещается вверх, что создает хорошие условия для осмотра кишки.

Исследование на трохоскопе целесообразно начинать в первом косом положении пациента, что дает возможность осмотреть малую и большую кривизны луковицы, а также внутренний рельеф и наружную стенку всех отделов Д. к. В этом же положении следует добиваться получения пневморельефа кишки. Для этого в большинстве случаев больного приходится поворачивать почти полностью на левый бок, тогда воздух из желудка переходит в Д. к. По ходу исследования производят пальпацию и компрессию, а также обзорные и прицельные рентгенограммы в условиях оптимальной видимости.

В тех случаях, когда при таком тщательном исследовании не удается с убедительностью доказать или исключить наличие язвы в резко деформированной луковице или выявить другие изменения в Д. к., целесообразно провести релаксационную дуоденографию, для чего внутривенно вводят 1 мл 0,1% р-ра атропина; через 8—10 мин.

Для уточнения характера поражения кишки, а также для изучения ее сократимости производят биопсию слизистой оболочки и применяют эндорадиозондирование (см.) и дуоденографию. Биопсию слизистой оболочки чаще всего производят с помощью специального биопсионного зонда (биопсия аспирационная) или во время дуоденофиброскопии (биопсия прицельная).

Зонд представляет собой резиновую трубку длиной 140 см и диам. 5 мм. На его дистальном конце имеется биопсионная головка с боковым отверстием диам. 2 мм. Внутри головки расположен цилиндрический нож. На проксимальном конце находится вакуумный сальник, соединенный с помощью тройника с ртутным вакуум-манометром и шприцем Жане.

Зонд под контролем рентгеновского экрана вводится в Д. к. После иссечения кусочек слизистой оболочки засасывают в биопсийную головку и извлекают. Затем его исследуют с использованием гистол, и гистохим, методик.

Двенадцатиперстная кишка строение и функции

После биопсии больному не разрешают в течение 1 часа принимать пищу и дают внутрь 1 стол. л. 0,06% р-ра нитрата серебра.

Эндорадиозондирование — метод, позволяющий с помощью миниатюрного передатчика, укрепленного на дуоденальном зонде, изучить моторно-эвакуаторную функцию Д. к., ее pH, температуру и внутрикишечное давление.

Рис. 6. Схема радиотелеметрического исследования функций двенадцатиперстной кишки: радиокапсула (1) в двенадцатиперстной кишке фиксирована на тонком зонде (2); сигналы от радиокапсулы принимает гибкая антенна, вмонтированная в пояс (3), и передает импульсы (4) через приемно-анализирующее устройство (5) на самописец регистрирующего устройства (6).

Рис. 6. Схема радиотелеметрического исследования функций двенадцатиперстной кишки: радиокапсула (1) в двенадцатиперстной кишке фиксирована на тонком зонде (2); сигналы от радиокапсулы принимает гибкая антенна, вмонтированная в пояс (3), и передает импульсы (4) через приемно-анализирующее устройство (5) на самописец регистрирующего устройства (6).

Зонд вводится в Д. к., сигналы принимает гибкая антенна, вмонтированная в специальный шелковый пояс, который накладывают на область проекции кишки (рис. 6). Все радиосигналы фиксируются на специальном самописце.

Дуоденография — графическая регистрация функции кишки. Записывают pH среды, внутрикишечное давление, частоту и амплитуду сокращений. Исследования проводят натощак, в период пищеварения, на фоне действия фармакол, препаратов.

Этот метод дает возможность количественно характеризовать моторную функцию кишки, данные о закислении в динамике, о соотношении сокращений кишки и внутрикишечного давления, о ее ощелачивающей способности натощак и при поступлении химуса из желудка, о скорости пассажа и эвакуации химуса в тонкий кишечник.

Патология

Пороки развития

Пороки развития Д. к. встречаются чаще, чем пороки других отделов кишечника. Выделяют пороки расположения и фиксации, сужение или полное отсутствие просвета (стенозы и атрезии), внекишечные стенозы, удвоение кишки и энтерогенные кисты, гамартомы, врожденные дивертикулы (см.).

Пороки клинически чаще всего проявляются в раннем детском возрасте высокой кишечной непроходимостью. Существенное значение при этом имеют сроки появления первого признака непроходимости — рвоты (ее объем, частота, содержимое, окраска) — и характер стула.

Для атрезии Д. к. характерна обильная рвота в первые сутки после рождения. Рвота носит застойный характер, цвет рвотных масс зеленый или бурый. Стул отсутствует. Живот вздут в эпигастральной области. При рентгенол, исследовании наблюдаются расширение желудка и отсутствие пассажа контраста в тонкую кишку. Лечение только оперативное: наложение анастомоза между Д. к. и тонкой кишкой.

Перегородки в Д. к. (внутрикишечные перепонки) встречаются крайне редко. Клин, картина зависит от отсутствия или наличия дефектов в перепонках и их размеров. Так, при отсутствии дефектов — клиника атрезии. При небольших дефектах наблюдаются срыгивание и рвота застойной пищей с примесью слизи и желчи, запоры, истощение и дистрофия.

Острое развитие симптомов непроходимости Д. к. наблюдается и при завороте «средней кишки», синдроме Ладда (незавершенном повороте кишечника). Клин, проявления чаще возникают к 4—5-м суткам жизни. Характерно наличие мекониального стула в первые сутки жизни, рвоты, срыгивания. Состояние больного прогрессивно ухудшается.

В некоторых случаях заболевание носит рецидивный характер. Диагноз устанавливается только в результате рентгенол. исследования при наличии «двух уровней» и двух газовых пузырей, расположения слепой кишки под печенью при диагностическом введении воздуха в толстую кишку. Лечение оперативное — расправление заворота, иссечение эмбриональных тяжей и освобождение кишки.

Рис. 7. Рентгенограмма двенадцатиперстной кишки с удлиненной провисающей верхней частью (указана стрелкой). Слева — рентгенограмма двенадцатиперстной кишки в норме.

Рис. 7. Рентгенограмма двенадцатиперстной кишки с удлиненной провисающей верхней частью (указана стрелкой). Слева — рентгенограмма двенадцатиперстной кишки в норме.

При отсутствии поворота кишечника нисходящая часть не поворачивает налево, а опускается прямо вниз. При этом нет flexura duodenojejunalis и Д. к. незаметно переходит в тощую. Клинически порок не проявляется и является случайной находкой. При наличии брыжейки Д. к. становится подвижной (duodenum mobile) и может образовывать несвойственные ей изгибы и петли.

Больных беспокоят боли в подложечной области, иррадиирующие в спину, быстро исчезающие в положении лежа. Если брыжейка расположена у нисходящей части Д. к., может наблюдаться желтуха за счет нарушения оттока желчи. Чаще всего удлиненной и чрезмерно подвижной оказывается верхняя, реже — нисходящая или обе эти части кишки.

В первом случае рентгенологическое исследование позволяет обнаружить подвижную провисающую вниз петлю верхней части Д. к. (рис. 7). При удлинении нисходящего отдела кишки дополнительный изгиб располагается, как правило, медиальнее ее верхнего и нижнего изгибов. В большинстве случаев в удлиненных участках определяется некоторый стаз контрастного вещества.

Мегадуоденум и мегабульбус возникают в результате отсутствия или недоразвития ганглионарных клеток собственных нервных сплетений в отдельных участках Д. к. Нередко эта аномалия сочетается с врожденным расширением пищевода или мочевого пузыря. Для заболевания характерны обильная с первых месяцев жизни рвота желчью после каждого кормления, резкое истощение ребенка, судороги.

При удвоении Д. к. (добавочная трубка диам, от 1 до 4 см и длиной 15—20 см, к-рая имеет общую стенку с основной Д. к.) возможно бессимптомное течение заболевания. Иногда наблюдаются срыгивание, рвота, боли в области живота* При рентгенол, исследовании — равномерная полоса просветления на фоне сужения Д. к. или две параллельные полосы просветления на месте Д. к. Лечение только оперативное — наложение соустья между Д. к. и добавочной кишкой.

Энтерогенные кисты бывают одиночными и множественными. Они могут располагаться во всех слоях стенки Д. к. Клин, проявления зависят от размеров и их локализации. Возможно длительное бессимптомное течение, а также развитие различных осложнений (прободения, кровотечения, острая или хрон, кишечная непроходимость).

Иногда больные жалуются на боли и чувство тяжести в эпигастральной области, приступы тошноты и рвоты. Рентгенологически на фоне рельефа слизистой оболочки имеется равномерная полоса просветления, нек-рое сужение просвета и сглаженность ребристого края кишки; перистальтика здесь ослаблена. Кисты, свисающие на ножке, дают картину опухоли. Лечение при непроходимости только оперативное — цистоеюностомия при крупных кистах или резекция небольших кист.

Стенка двенадцатиперстной кишки

Дивертикулы Д. к.— мешковидные выпячивания стенки, сообщающиеся с просветом,— встречаются в 1,2—3% всех рентгенол, исследований. Диаметр их от 0,5 до 3—4 см. Большинство дивертикулов расположено в нисходящей части стенки Д. к., обращенной к поджелудочной железе. Обычно выявляются у взрослых, но условия их развития связаны с врожденными дефектами строения стенки.

Различают истинные и ложные дивертикулы. Стенка истинных состоит из всех слоев кишки, в ложных отсутствует собственная мышечная оболочка* Истинные тракционные дивертикулы обычно возникают после перидуоденитов, холециститов и имеют широкое основание и конусовидную форму. Ложные, или пульсионные, дивертикулы встречаются чаще истинных.

Они образуются в результате выпячивания стенки кишки в местах врожденного недоразвития мышечной оболочки, имеют округлую форму, шейка их узкая. В связи с отсутствием мускулатуры опорожнение затруднено. Дивертикулы часто клинически не проявляются и являются случайной находкой при рентгенол, исследовании;

иногда могут вызывать ощущение давления и тяжести, тошноту или боль, которые возникают через 2—3 часа после еды. В редких случаях возможно сдавление общего желчного протока или протока поджелудочной железы с желтухой, холангитом или панкреатитом. При обычном рентгенол, исследовании выявить дивертикул Д. к.

не всегда удается, т. к. проникновению контрастного вещества в его полость могут помешать сокращения мускулатуры кишки, сжимающие и без того узкий вход, содержащаяся в его просвете слизь и остатки пищи, спазмы в шейке у входа в дивертикулу а также Отек складок в воне дивертикула-. Кроме того, быстрое прохождение бариевой массы по Д. к.

Рис. 8. Рентгенограмма двенадцатиперстной кишки с дивертикулом нисходящей части (указан стрелкой).

Рис. 8. Рентгенограмма двенадцатиперстной кишки с дивертикулом нисходящей части (указан стрелкой).

Электроэнтерограмма двенадцатиперстной кишки (Попов А.И., Рудалёв А.В.)

Рентгенологически дивертикулы (рис. 8) выявляются в виде дополнительных полостей различных размеров и формы (тело дивертикула), заполненных бариевой взвесью и связанных с просветом кишки перешейками (шейка дивертикула). При тщательном исследовании в шейке и в самом дивертикуле удается выявить складки слизистой оболочки, которые переходят из просвета кишки, являясь продолжением складок Д. к. Судить при рентгенол, исследовании о природе дивертикула (истинный или ложный), как правило, не представляется возможным.

Дивертикулиты могут осложняться изъязвлением, в результате чего возможны перфорация и кровотечение. Нередко вслед за дивертикулитом развиваются пери дивертикулит, а также дуоденит, который может осложниться холециститом (см.), панкреатитом (см.), гепатохолециститом и перидуоденитом (см.).

Рентгенол, признаками дивертикулита являются длительная задержка бариевой массы в дивертикуле, набухшие, отечные, деформированные и ригидные складки в шейке и полости дивертикула, спазм его шейки, наличие в дивертикуле большого количества жидкости и слизи, трехслойность (бариевая масса внизу, над ней жидкость и газ).

О наличии дивертикулита свидетельствуют также резко ускоренная эвакуация из дивертикула контрастного вещества и усиленные частые сокращения его стенок. Неправильная форма тела дивертикула с наличием заострений по контурам указывает на перидивертикулит. Иногда при дивертикулите еще до дачи контрастного вещества в дивертикуле определяются газовый пузырек и уровень жидкости.

Дифференцировать дивертикул Д. к. приходится с внелуковичной язвой, особенно пенетрирующей, с изъязвленным раком большого сосочка или раком головки поджелудочной железы, прорастающим в Д. к., в редких случаях — с желчным свищом между дивертикулом и желчным пузырем. Отличительной особенностью дивертикулов является наличие складок слизистой оболочки, переходящих из просвета кишки через шейку в тело дивертикула.

В пользу дивертикула свидетельствуют также четкие гладкие контуры его выбухания. Лечение консервативное: дробное питание (4—5 раз в сутки) с исключением грубой пищи, при болях — покой и тепло на живот; при обострениях — промывание и санация полости дивертикула через фибродуоденоскоп. При нарастании болей рекомендуют оперативное лечение.

Рис. 9. Схема удаления дивертикула двенадцатиперстной кишки методом инвагинации: 1 — мобилизация выделенного дивертикула; 2 — прошивание ножки инвагинированного дивертикула.

Рис. 9. Схема удаления дивертикула двенадцатиперстной кишки методом инвагинации: 1 — мобилизация выделенного дивертикула; 2 — прошивание ножки инвагинированного дивертикула.

Операции

Рис. 14. Схема операции иссечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки (папиллэктомия): а — после рассечения передней стенки двенадцатиперстной кишки (1) на задней ее стенке окаймляющим сосочек (2) разрезом вскрывается слизистая оболочка; б — иссечение сосочка с пересечением панкреатического (4) и общего желчного (5) протоков; в — периферические концы протоков подшиты к слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки; 3 — поджелудочная железа.

Рис. 14. Схема операции иссечения большого сосочка двенадцатиперстной кишки (папиллэктомия): а — после рассечения передней стенки двенадцатиперстной кишки (1) на задней ее стенке окаймляющим сосочек (2) разрезом вскрывается слизистая оболочка; б — иссечение сосочка с пересечением панкреатического (4) и общего желчного (5) протоков; в — периферические концы протоков подшиты к слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки; 3 — поджелудочная железа.

Рис. 15. Схема рассечения сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктеротомия): а — клиновидное иссечение устья большого дуоденального сосочка после дуоденотомии; б — стенки печеночно-поджелудочной ампулы подшиты к слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Пунктиром обозначены контуры печеночно-поджелудочной ампулы (1), общего желчного протока (2) и протока поджелудочной железы (3).

Рис. 15. Схема рассечения сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктеротомия): а — клиновидное иссечение устья большого дуоденального сосочка после дуоденотомии; б — стенки печеночно-поджелудочной ампулы подшиты к слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Пунктиром обозначены контуры печеночно-поджелудочной ампулы (1), общего желчного протока (2) и протока поджелудочной железы (3).

Д. к. является объектом хирургического вмешательства чаще всего по поводу язвы (см. Язвенная болезнь). При этой патологии наиболее широкое распространение получили резекция желудка, ваготомия в сочетании с различными операциями, гастроэнтероанастомозы. Кроме того, широко применяют дуоденотомию, папиллотомию и сфинктеротомия).

При выборе метода операции основное внимание обращается на общее состояние больного, анатомо-морфол. особенности язвенного процесса и характер желудочной секреции. Все вмешательства на Д. к. обычно производятся под общим обезболиванием. Для доступа к Д. к. используют срединную лапаротомию (см.).

Дуоденотомия — вскрытие просвета Д. к.— является, по существу, только одним из этапов многочисленных, достаточно разнообразных операций, предпринимаемых для осмотра полости кишки и ее слизистой оболочки и устранения патол. процессов, чаще в зоне большого сосочка Д. к. и ретродуоденального отрезка общего желчного протока.

Локализация боли при язве двенадцатиперстной кишки

Ряд хирургов производит дуоденотомию в поперечном направлении —по передней покрытой брюшиной стенке. При этом не пересекаются циркулярные мышечные волокна мышечного слоя и поэтому при ушивании кишки в поперечном направлении не наблюдается сужения ее просвета. Другие предпочитают продольную дуоденотомию, полагая, что этот метод позволяет, в отличие от поперечной, резко расширить область вмешательства. Ушивать продольный разрез необходимо в поперечном направлении для предотвращения сужения просвета кишки.

Папиллэктомия — иссечение большого сосочка — производится при доброкачественных опухолях (чаще папилломах), а также на ранних стадиях раковых поражений области сосочка. После пальпаторного определения поражения большого сосочка над ним по передней стенке Д. к. производится дуоденотомия. На задней стенке по окружности сосочка вскрывается и частично отсепаровывается слизистая оболочка, так чтобы не нарушить целости задней стенки кишки.

Сосочек захватывается держалкой и осторожно выводится через дуоденотомическое отверстие с осторожной отсепаровкой стенок общего желчного и панкреатического протоков (в пределах здоровых тканей это выполняется легко). Далее выделенные протоки пересекаются и подшиваются к слизистой оболочке Д. к. вместо иссеченного и удаленного большого сосочка (рис. 14).

Папиллотомия — рассечение устья большого сосочка Д. к. Применяется преимущественно для удаления ущемленных в нем камней. При этом вмешательстве продольно рассекают только слизистую оболочку в устье сосочка. После этого камень легко удаляется, а края рассеченной слизистой оболочки подшиваются двумя швами к стенке рассеченного в устье протока (см. Желчнокаменная болезнь, хирургическое лечение).

Сфинктеротомия — рассечение сфинктера Одди. Операция направлена на рассечение мышечной части сфинктера; применяют при выраженных рубцовых изменениях, склерозе мышцы (склерозирующий папиллит) и особенно при сочетании этих изменений с ущемлением конкрементов. После вскрытия Д. к. клиновидно иссекают участок сосочка в виде треугольника с основанием у его устья.

После рассечения подшивают слизистую оболочку Д. к. к слизистой оболочке протока (в месте рассечения или иссечения треугольника — рис. 15). Операция сфинктеротомия судя по отдаленным результатам, имеет тяжелые последствия — восходящие ангиохолиты различных степеней в результате, по-видимому, заброса дуоденального содержимого в желчевыводящие пути, поэтому при вклинении камня применяют трансдуоденальную супрапапиллярную холедоходуоденостомию (см.).

См. также Гастродуоденостомия, Гепатикодуоденостомия, Гепатодуоденостомия, Дуоденэктомия.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Koms24.ru
Adblock detector