Гастростомия ход операции

Показания

  • больным
    в детском и молодом
    возрасте;

  • у
    лиц с коротким язвенным
    анамнезом;

  • у
    пожилых людей с сопутствующей патологией

    (сердечно-

сосудистая недостаточность,
сахарный диабет и
др.);

  • если
    с момента перфорации прошло более 6
    часов;

  • при
    недостаточном опыте
    хирурга.

При ушивании перфорационного отверстия
необходимо придерживаться следующих
правил:

  • дефект
    в стенке желудка или двенадцатиперстной
    кишке ушивается обычно двумя рядами
    серозно-мышечных
    швов
    Ламбера;

  • линия
    швов должна быть направлена перпендикулярно
    к продольной оси органа (во избежание
    стеноза просвета желудка или
    двенадцатиперстной
    кишки);

  • линию
    швов
    рекомендуется дополнительно перитонизиро-
    вать лоскутом большого
    сальника.

История

Гастростомия впервые была предложена норвежским военным хирургом Кристианом Эгебергом в 1837 году для лечения больного со стриктурой пищевода[2][3], однако сам Эгеберг никогда не выполнял эту операцию. Впервые это оперативное вмешательство выполнено на животных (собаках) в 1842 году ординарным профессором теоретической хирургии Московского университетаВасилием Александровичем Басовым (1812—1880)[4][5][6][7][8][9], в ноябре того же года прочитавшим в Московском обществе испытателей природы доклад «Замечания об искусственном пути в желудок животных», а в декабре 1842 года опубликовавшим результаты экспериментов и выводы из них в «Bulletin de la Société Imperiale des naturalistes de Moscou» и в сборнике Дубовицкого «Записки по части врачебных наук». Работа В. А.

Басова на год опередила сходные эксперименты Блондло (Blondlot) во Франции и Уотсона (Watson) в США, а через 4 года после работы Басова французский хирург из СтрасбургаСедилло (Sedillot) подал в Парижскую академию наук три доклада о «Gastrostomie fistuleuse», в которых изложил показания и технику гастростомии, а также результаты своих экспериментальных операций на животных.

В Парижской академии к этому докладу отнеслись равнодушно, одобрения для апробации этой операции на людях Седилло не получил, как и другой французский хирург Петель де Като (Petel de Cateau). В этом же 1846 году крайне негативно о гастростомии высказался крупнейший германский хирург того времени Иоганн Фридрих Диффенбах (нем.)русск. (Johann Friedrich Dieffenbach, 1792—1847)[10][11].

Однако, несмотря на эти скептические замечания, Седилло впервые в мире выполнил гастростомию на человеке[8]. 13 ноября 1849 года[2][12] он прооперировал больного с раковой непроходимостью пищевода. Час спустя тот скончался из-за осложнений, возникших во время хирургического вмешательства[11]. Седилло выполнял гастростомию путём простого подшивания передней стенки желудка к брюшной стенке без образования клапана.

Первого успешного результата добился лишь в 1875 году английский хирург Сидней Джонс (Sydney Jones) в госпитале Святого Томаса в Лондоне (больной умер спустя 40 дней)[13], а чуть позднее — французский хирург Верней (Verneuil) в 1876 году[3] (пациент с рубцовым сужением пищевода вследствие ожога прожил 1 год и 4 месяца, умер от туберкулёза лёгких). В 1877 году первая гастростомия в России была выполнена в МосквеВладимиром Фёдоровичем Снегирёвым[5].

Классификация методов гастростомии

  • В
    зависимости от локализации удаляемой
    части
    органа:

  1. проксимальные
    резекции
    (удаляется
    кардиальный от- дел и часть тела
    желудка);

  2. дистальные
    резекции
    (удаляется
    антральный
    отдел
    и часть тела
    желудка).

  • В
    зависимости от
    объема
    удаляемой
    части
    желудка:

  1. экономные
    – резекция 1/3-1/2
    желудка;

  2. обширные
    – резекция 2/3
    желудка;

  3. субтотальные
    – резекция 4/5
    желудка.

  • В
    зависимости от формы удаляемой части
    желудка:

  1. клиновидные;

  2. ступенчатые;

  3. циркулярные.

Предложена В. И. Юхтиным в 1955 году[15].

  1. Методы гастростомии, при которых передняя стенка желудка вытягивается в виде конуса в рану и подшивается к передней брюшной стенке; при этом образующийся канал желудочного свища выстлан на всем протяжении слизистой оболочкой желудка:
    1. Простое подшивание передней стенки желудка к брюшной стенке без образования жома (В. А. Басов, 1842; Blondlot, 1843; Sedillot, 1849; Fenger, 1854, и др.).
    2. Использование в качестве сфинктера вокруг выведенной в рану передней стенки желудка прямой мышцы живота без апоневроза (Hacker, 1886; Girard, 1888).
    3. Проведение конуса желудка через косые каналы между мышцами, фасциями и под кожей для образования перегибов, сжимающих конус желудка в виде сфинктера (И. Ф. Сабанеев, 1890; Hahn, 1890).
    4. Образования заслонки в свище путём поворота конуса желудка вокруг своей оси (И. Т. Шевченко, 1950; Ullman, 1894; Souligoux, 1902).
    5. Формирование конуса из слизистой оболочки желудка с образованием жома из серозно-мышечных лоскутов передней стенки желудка (В. М. Воскресенский, 1939).
    6. Гофрирование конуса желудка путём наложения кисетных швов (Г. С. Топровер, 1934; М. А. Благовещенский, 1950; Glassman, 1939).
    7. Гофрирование конуса желудка с образованием апоневротического кольца (Ф. Н. Доронин, 1952).
    8. Гофрирование конуса желудка кисетными швами с образованием вокруг него мышечно-апоневротического жома из прямой мышцы живота и апоневроза (В. И. Юхтин, 1955).
  2. Методы гастростомии с формированием канала из передней стенки желудка, при которых канал свища выстлан серозной оболочкой и грануляционной тканью:
    1. Образование свищевого канала путём сшивания передней стенки желудка над резиновой трубкой, которая вводится в желудок и фиксируется в ране передней брюшной стенки (П. И. Дьяконов, Witzel, 1891; Kocher, 1902; Gernez и Но-Dac-Di, 1930).
    2. Формирование прямого канала путём инвагинации конуса желудка кисетными или узловыми швами (Stamm, 1894; Senn, 1896; Kader, 1896; Fontan, 1896; Hans, 1910).
    3. Метод круговой инвагинации конуса желудка (К. П. Сапожков, 1945).
    4. Метод вертикального инвагината (Л. В. Серебренников, 1949).
  3. Методы гастростомии с формированием канала свища из изолированного отрезка кишки, вшитого между желудком и кожей живота:
    1. Из отрезка тонкой кишки (Tavel, 1906; Roux, 1907; Wuiistein, Frangen-hein, 1911; Lexer, 1911).
    2. Из отрезка ободочной кишки (Kelling, 1911; Vuillet, 1911).
  4. Методы гастростомии, при которых из стенки желудка выкраиваются стебельчатые лоскуты и из них формируется трубчатый свищ:
    1. Формирование трубки из передней стенки желудка (Watsuji, 1899; Depage, 1901; Hirsch, 1911; Janeway, 1913; Quick и Martin, 1928; Rheame, 1930).
    2. Формирование трубки из передней и задней стенок желудка по большой кривизне (Я. О. Гальперн, 1913; Beck и Carrell, 1905; Jianu, 1912, и др.).
    3. Трубчато-клапанный метод наложения гастростомы (М. И. Трофимов, 1898; Spivack, 1929; Lowry и Sorenson, 1932, и др.).
  5. Методы гастростомии, при которых канал желудочного свища выстилают кожным эпителием, окружающим вшитый в стенку желудка по методу Витцеля резиновый катетер:
    1. С использованием свободного кожного лоскута, взятого с бедра (Warath, 1911).
    2. С использованием кожного лоскута на ножке вблизи раны брюшной стенки (Steward, 1918; Stahnke, 1928)[2][15].

Существует более 100 модификаций гастростомии[3][15]. Из гастростом, накладываемых на длительное время, на постсоветском пространстве и в Европе и в настоящее время наиболее распространены два способа: по методикам Витцеля и Кадера. В англоязычных странах для наложения длительной гастростомы применяют чаще всего метод Beck — Jianu[16].

Предложена Витцелем (Witzel) в 1891 году[13] и предусматривает формирование трубчатого свища выстланного серозной оболочкой желудка. Модифицирована Гернезом (Gernez) и Хо-Дак-Ди (Ho-Dac-Di) в 1939 году[15].

Положение больного на операционном столе: На спине.

Техника выполнения: Трансректальный кожный разрез слева на 3-4 см отступя от белой линии живота от края левой рёберной дуги длиной 10 см. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клетчатка, передняя стенка влагалища прямой мышцы живота, последняя тупо расщепляется. Рассекается задняя стенка влагалища прямой мышцы живота вместе с поперечной фасцией и париетальной брюшиной.

В операционную рану выводится участок передней стенки желудка, к которой прикладывают резиновую трубку необходимого диаметра (0,8-1 см). Резиновую трубку располагают по длинной оси желудка, отступя 10 см от пилорического отдела. При модификации по Гернезу и Хо-Дак-Ди трубка располагается ближе к кардии[22].

Резиновая трубка обшивается 5-7 серозно-мышечными швами длинной не менее 5 см так, чтобы над трубкой две параллельные складки передней стенки желудка сомкнулись до полного соприкосновения краев и прочно зафиксировали трубку. У конца последнего шва накладывают кисет, оставляя его незатянутым. Внутри него рассекают стенку желудка через все слои ножницами или скальпелем.

Преимущества:

  • при наложении гастростомы по Витцелю в модификации по Гернезу и Хо-Дак-Ди свищ удобен для ретроградного бужирования пищевода при его рубцовой непроходимости, так как конец введенной в желудок трубки обращен в сторону кардии.
  • гастростома, наложенная по данной методике, как правило, легко спонтанно закрывается после удаления трубки[16].

Недостатки:

  • необходимость постоянного ношения резиновой трубки[24], которая может выпадать из желудочного свища с последующим излиянием содержимого желудка, что приводит к мацерации кожи[14][24]; повторное введение трубки в желудок через свищевой ход может быть затрудненным или невозможным ввиду самостоятельного закрытия свища, так как канал быстро облитерируется[16].
  • погружение резиновой трубки в просвет желудка у пилорического отдела не позволяет пациенту принимать достаточный объём пищи: такой желудок может удерживать лишь незначительное количество пищи. Этот недостаток устраняется при наложении гастростомы по Витцелю в модификации по Гернезу и Хо-Дак-Ди.
  • сближение большой и малой кривизны желудка при укреплении резиновой трубки на передней стенке желудка двухрядным швом вызывает уменьшение объёма желудка, что может привести к желудочной непроходимости[25];
  • при длительном существовании свища канал из косого превращается в прямой, что может приводить к выпадению трубки и нарушению герметичности.
Гастростомия по Кадеру. Левый трансректальный доступ

Гастростомия по Кадеру. Левый трансректальный доступ

Гастростомия по Кадеру. Третий кисетный шов

Гастростомия по Кадеру. Третий кисетный шов

Гастростомия по Кадеру. Второй кисетный шов

Гастростомия по Кадеру. Второй кисетный шов

Гастростомия по Кадеру. Гастропексия

Гастростомия по Кадеру. Гастропексия

Штамм (Stamm) в 1894 году в эксперименте на собаках разработал метод гастростомии с образованием прямого канала. Методику Штамма на человеке впервые применил Сенн (Senn, 1896 год). Выполнена Кадером (Cader) в 1896 году[13], предусматривает образование прямого гастростомического канала в просвет желудка. Применяется при малых размерах желудка (при обширном раковом поражении стенки желудка, у детей).

Положение больного на операционном столе: На спине.

Техника выполнения: Левый трансректальный доступ, как при гасторостомии по Витцелю. Передняя стенка желудка выводится в рану и натягивается так, чтобы образовался конус, вокруг которого накладывается кисетный шов. В центре кисета рассекают стенку желудка через все слои ножницами или скальпелем. В образовавшееся отверстие в желудке, по размерам адекватное диаметру трубки, погружают её конец и затягивают кисетный шов.

Преимущества:

  • техническая простота;
  • быстрота выполнения;
  • обеспечение более надёжной герметизации полости желудка в случаях выпадения трубки, поскольку гастростомический канал инвагинирован в просвет желудка по типу «чернильницы-невыливайки».
  • гастростома, наложенная по данной методике, как правило, легко спонтанно закрывается после удаления трубки[16].

Недостатки:

  • необходимость постоянного ношения резиновой трубки[24];
  • нарушение кровоснабжения и иннервации стенки желудка в месте стомы;
  • невозможность осуществления визуального контроля полноты гемостаза сосудов слизистой и подслизистого слоя, расположенных кнутри от кисетных швов, и, вследствие этого, высокая вероятность возникновения кровотечений в раннем и отдалённом послеоперационном периоде.

Впервые опубликована советским хирургом Г. С. Топровером в 1934 году[13], предполагает образование губовидного свища желудка для длительного использования.

Техника выполнения: Левый трансректальный доступ, как при гасторостомии по Витцелю. Передняя стенка желудка выводится в рану в виде конуса, на вершину которого накладываются два шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически последовательно накладывают три кисетных шва на расстоянии друг от друга 1,5-2 см, концы нитей которых не затягиваются.

на уровне самого глубоко расположенного кисета стенку конуса фиксируют к париетальной брюшине, выше расположенный участок — к краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого кисета) — к краям кожного разреза; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза кожи выступала над ним.

Остающиеся отверстия брюшины, мышц и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания хирургического вмешательства извлекают, после чего образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Клапаны препятствуют изливанию желудочного содержимого. Для кормления пациента в свищ вводится резиновая трубка[22][23].

Основные этапы операции

  1. Мобилизация
    (скелетирование) удаляемой части
    же-
    лудка

    пересечение сосудов желудка по малой
    и большой кривизне
    между
    лигатурами на протяжении участка
    резекции.
    В
    зависимости от характера пато- логии
    (язва или рак) определяется объем
    удаляемой
    части
    желудка.

  2. Резекция

    удаляется намеченная для резекции
    часть желудка.

  3. Восстановление
    непрерывности пищеварительной трубки
    (
    гастродуоденоанастомоз
    или гастроэнтероа- настомоз).

В этом отношении существует два
основных типа опера-

ции:

  • Операция
    по способу Бильрот-1 – создание
    анастомоза

«конец в конец»
между культей желудка и культей
двена- дцатиперстной
кишки.

  • Операция
    по способу Бильрот-2 – образование
    анастомоза

«бок
в бок» между культей желудка и петлей
тощей киш- ки, закрытие культи
двенадцатиперстной кишки (в
класси- ческом варианте неприменяется).

Операция по способу Бильрот-1
имеет важное
преимуще- ство
по сравнению со способом Бильрот-2:
онафизиологична,
т.к.
не нарушается естественный пассаж
пищи из желудка в12-
перстную кишку,
т.е.
последняя не выключается из пищеваре-
ния.

Однако завершить операцию по Бильрот-1
можнотолько
при«малых»
резекцияхжелудка:
1/3 или
антрумрезекции. Во
всех остальных случаях,
из-за
анатомических особенностей
(за-

брюшинное расположение
большей части двенадцатиперстной кишки
и фиксации культи желудка к пищеводу),
сформировать
гастродуоденальныйанастомоз
очень сложно(высока
вероят- ность
расхождения швов из-за натяжения).

В настоящее время при резекции не менее
2/3
желудкаприменяют
операцию Бильрот-2
в модификации Гофмейстера-
Финстерера. Суть
этой модификации заключается в
следующем:

    • культя
      желудка соединяется с тощей кишкой по
      типу анастомоза «конец в
      бок»;

    • ширина
      анастомоза составляет 1/3 просвета
      культи же- лудка;

    • анастомоз
      фиксируется
      в «окне» брыжейки поперечно- ободочной
      кишки;

    • приводящая
      петля тощей кишки подшивается двумя-
      тремя узловыми
      швами
      к культе желудка для профилак- тики
      заброса в нее пищевых
      масс.

Гастростомия ход операции

Самым главным недостатком всех модификаций
операции по Бильрот-2
является выключение двенадцатиперстной
кишки из пищеварения.

У 5-20% больных,
перенесшихрезекцию
желудка,
разви- ваются
болезни«оперированногожелудка»:
демпинг-синдром,
синдром приводящей петли(заброс
пищевых масс в приводя-
щую петлю тонкой кишки),
пептические язвы,
рак культи же-
лудка и др.
Нередко таких пациентов приходится
оперировать повторно–
выполнять реконструктивнуюоперацию,
которая преследует двецели:
удаление патологического очага(язва,
опухоль) и
включение двенадцатиперстной кишки в
пищеваре- ние.

При распространенном раке желудка
выполняют гастрэк-
томию –
удаление всего желудка.
Обычно его удаляют вместе с большим
и малым сальниками,
селезенкой,
хвостом поджелудоч-
ной железы и регионарными лимфоузлами.
После удаления всего желудка
восстанавливают непрерывность
пищеварительного ка-
нала путем пластики желудка.

Ваготомия

рассечение блуждающих
нервов.

Показания:
осложненные формы язвенной
болезни двена-
дцатиперстной кишки и пилорического
отдела желудка,
сопро- вождающиеся
пенетрацией,
перфорацией.

Особенности
ушивания раны тонкой кишки

  1. Колотую
    рану закрывают погружным кисетным или
    Z-
    образным
    швами (используется синтетический
    рассасы- вающийся материал: дексон,
    викрил,
    дарвин
    и
    др.).

  2. Резаную
    рану небольшого размера (менее 1/3
    окружности кишки) закрывают в поперечном
    направлении для обеспе- чения достаточного
    просвета кишки двухрядным швом (первый
    ряд – сквозной непрерывный вворачивающий
    шов
    Шмидена,
    второй – серозно-мышечные
    швы
    Ламбера) или
    чистым
    однорядным швом любого
    типа.

  3. При
    повреждении более 1/3 длины окружности
    полого ор- гана выполняется резекция
    тонкой
    кишки.

Показания: обширные
повреждения, гангрена
кишки вследствие ущемления или тромбоза
брыжеечных сосудов,
опу- холи,
перфоративные
язвы.

  1. Мобилизация
    резецируемого
    участка

    перевязка сосудов и пересечение брыжейки
    удаляемого сегмента. В зависимо-
    сти
    от способа мобилизации выделяют прямую
    и
    клино- видную
    резекции
    тонкой
    кишки.

  2. Резекция
    кишки

    наложение
    эластических
    и раздавли- вающих
    кишечных
    зажимов по линии предполагаемого
    разреза в косом направлении
    (для
    наложения
    энтероана-
    стомоза «конец в конец») и рассечение
    органа между ними, удаляя больше тканей
    на свободном (противобрыжеечном) крае
    кишки. (В
    настоящее время для уменьшения травма-
    тизации кишки
    зажимы
    не
    применяются, а
    используются
    швы-держалки
    ).

Основные правила
резекции:

  • производится
    в пределах здоровых тканей – при трав-
    мах, гангрене от пораженного сегмента
    отступают 7-10 см в проксимальном и
    дистальном направлениях, а при
    раке
    линии пересечения отодвигаются на
    большее рас- стояние;

  • выполняется
    с учетом
    кровоснабжения
    – культи кишки должны
    хорошо
    кровоснабжаться;

  • рассечение
    проводится только по отделам кишки,
    по-
    крытым
    брюшиной
    со всех сторон (это правило отно- сится
    только к резекции толстой кишки,
    поскольку тон- кая кишка покрыта
    брюшиной со всех
    сторон).

  • Формирование
    межкишечного анастомоза,
    пальпаторная
    проверка
    анастомоза
    на
    проходимость, ушивание окна в брыжейке
    кишки.

    В зависимости от способов соединения
    приводящего и от-
    водящего участков пищеварительного
    аппарата различают сле-
    дующие виды
    анастомозов:

    • Анастомоз
      конец в конец

      конец приводящего участка соединяют
      с концом
      отводящего.

    Техникавыполнения:

    • формирование
      задней стенки анастомоза

      наложение
      непрерывного
      обвивного шва на внутренние губы
      анастомоза;

    • формирование
      передней стенки – наложение той же
      нитью непрерывного вворачивающего шва
      (Шмиде- на) на наружные губы
      анастомоза;

    • погружение
      вворачивающего и обвивного швов в
      просвет анастомоза узловыми
      серозно-мышечными швами
      Ламбера.

    Характеристикаанастомоза:

    • физиологичен
      – не нарушается естественный пассаж
      пищи;

    • экономичен
      – не образуется слепых карманов, как
      при
      анастомозе
      «бок в
      бок»;

    • вызывает
      сужение – для профилактики
      резекцию про-
      водят по линиям, направленным
      под
      углом 45° к бры- жеечному краю
      кишки;

    • технически
      сложен – в анастомоз
      попадает
      брыжееч- ный край кишки, не покрытый
      брюшиной (pars nuda),
      где
      сложно обеспечить герметичность;

    • данным
      способом можно соединять только одинако-
      вые диаметры
      (тонкую кишку
      с
      тонкой).

    • Анастомоз
      бок
      в
      бок

      соединяют боковые поверхности приводящего
      и отводящего участков кишки.

    Техникавыполнения:

    • ушивание
      проксимального и дистального концов
      тон- кой кишки, формируя
      культи;

    • изоперистальтическое
      сопоставление приводящего и отводящего
      отделов кишки и их соединение на про-
      тяжении 6-8 см рядом узловых серозно-мышечных
      швов
      Ламбера;

    • вскрытие
      просвета кишок, не доходя 1 см до конца
      линии серозно-мышечных
      швов;

    • сближение
      внутренних краев (губ) образовавшегося
      просвета и наложение
      на
      них обвивного непрерывно- го
      шва;

    • сшивание
      этой же нитью наружных краев отверстий
      непрерывным вворачивающим
      швом;

    • наложение
      на
      переднюю стенку анастомоза
      ряда
      се- розно-мышечных
      швов.

    Характеристикаанастомоза:

    • отсутствие
      сужения по линии
      швов;

      • технически
        проще в выполнении – в анастомоз не
        по- падает pars nuda
        кишки;

      • можно
        соединять разные диаметры
        кишок
        (тонкую
        с
        толстой);

      • нефизиологичен
        и неэкономичен – образуются слепые
        карманы в области культей, где могут
        возникать
        за-
        стойные
        явления.

      • Анастомоз
        конец
        в
        бок

        конец приводящего участка со- единяют
        с боковой поверхностью отводящего
        (чаще ис-
        пользуется
        для соединения разных по диаметру
        отделов кишок, т.е. при формировании
        соустья между тонкой и толстой
        кишками).

    Техникавыполнения:

        • соединение
          отдельными серозно-мышечными швами
          Ламбера стенки тонкой кишки со стенкой
          толстой кишки, ближе к брыжеечному
          краю;

        • продольное
          вскрытие просвета толстой
          кишки;

        • наложение
          непрерывного
          обвивного шва на внутрен- ние губы
          анастомоза;

        • наложение
          той
          же нитью непрерывного вворачиваю-
          щего шва (Шмидена) на наружные губы
          анастомоза;

        • наложение
          серозно-мышечных
          швов Ламбера на на- ружную стенку
          анастомоза поверх вворачивающего
          шва.

      • Правосторонняя
        гемиколэктомия

        удаление всей правой
        половины
        толстой кишки, захватывая 10-15
        см
        конечного отрезка подвздошной кишки,
        слепую,
        восходящую обо-
        дочную, правый изгиб и правую треть
        поперечной ободоч- ной кишки, с
        последующим наложением
        илеотрансверзоа-
        настомоза конец в бок или бок в
        бок.

    Показания:
    локализация злокачественной опухоли
    в правой половине толстой кишки(в
    слепой, восходящей
    ободочной кишке или в правомизгибе
    ободочной кишки),
    при сквозных ранениях восходящей
    ободочной кишки.

      • Резекция
        поперечной
        ободочной
        кишки
        удаление
        участка поперечной ободочной кишки с
        последующим наложением
        трансверзотрансверзоанастомоза
        конец в
        конец.

    Гастростомия ход операции

    Показания:
    локализация опухоли либо ранений
    на подвижной части поперечной ободочной кишки.

      • Левосторонняя
        гемиколэктомия

        удаление левой трети поперечной
        ободочной
        кишки,
        левого
        изгиба,
        нисходящей ободочной и сигмовидной
        кишок до средней трети с по- следующим
        наложением трансверзосигмоанастомоза
        конец в
        конец.

    Показания:
    локализацияопухоли
    или сквозных ране-
    ний в селезеночномизгибе
    и нисходящей части ободочной кишки,
    осложненный неспецифический язвенный колит.

      • Резекция
        сигмовидной
        ободочной
        кишки
        удаление
        участка сигмовидной ободочной кишки
        с последующим наложени-
        ем
        десцендоректального анастомоза конец
        в
        конец.

    • Мобилизация
      селезёнки:

      • пересечение
        и перевязка диафрагмально- селезеночной
        связки с находящимися в ней
        сосудами;

      • поэтапное
        лигирование и пересечение в желудочно-
        селезеночной связке элементов сосудистой
        ножки се- лезёнки
        (зажимы накладывают
        ближе к воротам селе- зёнки во избежание
        повреждения хвоста
        поджелудоч-
        ной железы и нарушения кровоснабжения
        желудка) – сначала перевязывают
        селезёночную
        артерию,
        а
        затем вену для уменьшения кровенаполнения

        органа;

      • удаление
        селезёнки;

      • перитонизация
        проксимальной культи селезёночной
        ножки;

      • контроль
        на
        гемостаз.

    Особенности поджелудочной железы у новорожденных и детей

    У новорожденных желудок округлой формы,
    его пилори-
    ческий, кардиальный
    отделы и дно выражены слабо.
    Рост и формирование отделов желудка
    идет неравномерно.
    Пилориче- ская
    часть начинает выделяться только к2-3
    месяцам жизни ре-
    бенка и развивается к4-6
    месяцам.
    Область дна желудка четко определяется
    только к10-11
    месяцам.

    Слизистая оболочка
    желудка у новорожденных тонка,
    складки не выражены.
    Подслизистый слой богаткровеносными
    сосудами, имеет
    мало соединительной ткани.
    Мышечный слой в первыемесяцы
    жизни развитслабо.
    Артерии ивены
    желудка умаленьких
    детей отличаются тем,
    что размер их основных ство-
    лов и ветвей
    первого и второго порядков почти
    одинаков.

    Слепая кишка у новорожденных находится
    на уровне греб- ня
    подвздошной кости и только к14
    годам достигает подвздош-
    ной ямки. В
    некоторых случаях процесс задерживается,
    и тогда у детей старшего возраста
    можно встретить высокоеположение
    слепой кишки ичервеобразного
    отростка. При
    чрезмерно длин- ной
    брыжейке слепая кишка становится
    подвижной и может располагаться в
    различных отделах брюшной полости.

    Гастростомия ход операции

    Основание червеобразного отростка у
    детей воронкообраз-
    но расширено, а
    граница между ним ислепой
    кишкой сглажена.
    Отверстие,
    ведущее в червеобразный отросток,
    зияет, и
    только к концу первого года жизни
    формируется его
    сфинктер.

    Поперечно-ободочная
    кишка у новорожденных имеет до-
    полнительные
    изгибы,
    ее брыжейка подвижна,
    длина1,5-2
    см. Затем
    брыжейка постепенно утолщается,
    удлиняется, и
    к1,5 го-
    дам достигает5-8
    см.

    К моменту рождения
    ребенкапечень
    занимает две трети или половину
    брюшной полости, а
    правая и левая ее доли почти одинаковы
    в размерах. Всвязи с
    относительным уменьшением объемапечени
    у детей к10-12
    месяцам правая доля лишь час-
    тично покрывает поперечную ободочную
    кишку ипилориче-
    скийотдел
    желудка, а
    левая– желудок
    и селезенку.

    У детей железа имеет
    обычноизогнутую
    или вытянутуюформы.
    Длина ее довольно быстро
    увеличивается, хотя
    индиви- дуальные
    различиязначительны
    в пределах каждой возрастнойгруппы.
    Крючковидный
    отросток, хорошо
    выраженный при изо-
    гнутой форме органа,
    в раннем детском возрасте располагается
    в однойплоскости
    со всей железой а,
    начиная с2 лет,
    «повора- чивается»
    кзади, пересекая
    ось тела железы подострым
    углом.

    Размеры протоков поджелудочной железы
    умаленьких де-
    тей почтиодинаковы,
    а с возрастом происходит их
    дифферен- цировка– по мере
    приближения к главному протоку их
    диаметр увеличивается.

    Пороки развития двенадцатиперстной кишки

    • Врожденный
      гипертрофический пилоростеноз

      выражен- ная гипертрофия мышечного
      слоя привратника с сужением или полным
      закрытием
      просвета складками слизистой
      обо-
      лочки.
      В
      продольном направлении рассекается
      серозная оболочка и часть циркулярных
      мышечных
      волокон
      при- вратника на всем его протяжении,
      тупым путем освобож-
      дается
      слизистая оболочка привратника от
      глубоких мы- шечных волокон до полного
      ее выбухания через разрез,
      рана
      послойно
      ушивается.

    • Сужения
      (стриктуры) тела желудка

      орган
      принимает
      форму песочных
      часов.

    • Полное
      отсутствие
      желудка.

    • Удвоениежелудка.

    • Атрезии

      полное
      отсутствие
      просвета (характеризуется сильным
      расширением и истончением стенок тех
      отделов кишки, которые находятся выше
      атрезии).

    • Стенозы

      вследствие
      локализованной
      гипертрофии
      стен- ки, наличия в просвете кишки
      клапана, мембраны, сдавле- ния кишки
      эмбриональными
      тяжами, кольцевидной под- желудочной
      железой, верхней брыжеечной артерией,
      вы- соко расположенной слепой
      кишкой.

    При атрезиях и стенозах тощей и подвздошной
    кишок производится резекция атрезированного
    или суженного отдела кишки вместе с
    растянутым,
    функционально непол-
    ноценным участком на протяжении20-25
    см. Приналичии неустранимого
    препятствия выше впаденияобщего
    желч- ного
    и панкреатического протоков производятналожение заднего
    гастроэнтероанастомоза.
    При непроходимости в дистальном
    отделе кишки применяют дуоденоеюноана-
    стомоз.

    • Дивертикулы.

    • Неправильное положение двенадцатиперстной кишки –

    подвижная двенадцатиперстная
    кишка.

      • ДивертикулМеккеля.

      • Атрезии

        могут быть одиночными или множественными,
        сочетаться с различными аномалиями
        развития брыжейки (дефекты брыжейки)
        и сосудов, иметь различную локали-
        зацию.

      • Стенозы

        связаны с образованием мембран из
        слизистой
        оболочки,
        а иногда и из других слоев
        кишечной
        стенки с большим или меньшим количеством

        отверстий.

      • Удвоение
        тонкой кишки

        в виде толстостенных кистозных
        образований или удлиненных добавочных
        сегментов киш- ки в форме рога
        или
        двустволки (располагаются на брыже-
        ечном крае или боковой
        стенке).

      • Врожденный
        заворот

        обусловлен незавершенным пово-
        ротом
        средней
        кишки.

      • Мегаколон
        (болезнь
        Гиршпрунга)

        резкое расширение всей толстой кишки
        или отдельных ее участков. Мышечные
        во- локна, а также слизистый слой
        расширенной части кишки при этом резко
        утолщены.
        В
        настоящее время считается, что основной
        причиной мегаколон является недоразвитие
        узлов
        Ауэрбаховского сплетения. В результате
        этого пре- обладает тонус симпатического
        нервного сплетения, что
        приводит
        к состоянию постоянного спазма этого
        участка кишки. Эти изменения наиболее
        выражены в дистальном отделе сигмовидной
        и прямой кишок. Расширение прокси-
        мального отдела кишки является вторичным
        вследствие
        постоянного
        преодоления сопротивления. Различают
        четы- ре вида мегаколон:
        гигантизм,
        мегадолихоколон, механи- ческий
        мегаколон, собственно болезнь Фавали-
        Гиршпрунга с наличием спастической
        зоны и расширением диаметра проксимального
        отдела.

    Операции при болезни Гиршпрунга
    производят в 2-3
    года брюшно-промежностным
    способом. Вмешательство
    включает резекцию всей аганглионарной
    зоны и прилежа- щего
    участка расширенной кишки на протяжении6-12
    см с формированием соустья между
    проксимальным отделом резецированнойкишки и конечным
    отделом прямой. Тол-
    стая кишка низводится на промежностьчерез дистальный
    отдел прямой или черезтоннель,
    образованный в ретро-
    ректальной
    клетчатке.

      • Атрезии
        толстой кишки –
        проявляются
        в двух формах: перепончатой (имеется
        различной толщины мембрана, пе-
        рекрывающая весь просвет кишки) и
        мешотчатой (один
        из
        сегментов
        заканчивается слепым карманом, а
        остальная часть сохраняет нормальную
        форму).

    • Стенозы
      толстой кишки –
      сужение
      просвета кишки, в ре- зультате наличия
      тонкой перепонки либо локального
      утолщения
      кишечной
      стенки.

    • Удвоение
      толстой кишки –
      кистозные,
      дивертикулярные и трубчатые (тубулярные)
      формы.

    • отсутствие
      или недоразвитие
      отдельных
      долей
      печени;

    • добавочные
      доли
      печени;

    • левостороннее
      положение
      печени;

    • смещение
      печени
      (полное,
      частичное) в грудную
      полость
      при дефекте развития
      диафрагмы;

    • врожденные
      кисты печени
      (отдельные,
      множественные) с серозным или кровянистым

      содержимым.

    Особенности желчного пузыря у
    новорожденных и
    де-

    У детей
    в 6
    раз чаще,
    чем у
    взрослых,
    желчный
    пузырь
    ле-

    жит внутрипеченочно.
    До4-летнего
    возраста преобладает вере-
    тенообразная форма желчного пузыря,
    грушевидная же встреча-
    ется очень редко.
    После4 лет
    желчный пузырь почтивсегда
    имеет грушевидную форму.
    Шейка пузыря непосредственно
    граничит с двенадцатиперстной кишкой,
    а к его телу прилежат петли тонкихкишок и
    поперечно-ободочная кишка.

    Пороки развития желчного
    пузыря:

    • добавочные
      пузыри,
      каждый
      из которых либо самостоя- тельно
      открывается в общий печеночный проток,
      или по- сле предварительного слияния
      своими пузырными
      прото-
      ками;

    • левостороннее
      положение желчного
      пузыря;

    • недоразвитие
      желчного
      пузыря;

    • дивертикулы
      желчного
      пузыря.

    Пороки развития внепеченочных желчных
    протоков

    • облитерация
      обоих
      печеночныхпротоков;

    • полная
      атрезия общего желчного
      протока;

    • недоразвитие
      дистального отдела
      общего
      желчного
      про- тока
      .

    Особенности селезенки у новорожденных
    и детей

    Схематическое изображение гастростомы

    У новорожденных селезенка может принимать
    разнообраз-
    ныеформы
    (неправильная
    призма, эллипсоид
    и др.), иметь
    дольчатое строение,
    которое с возрастом постепенно
    сглажива- ется.
    Уровень ее расположения индивидуальноизменчив.
    На- блюдается
    высокоеположение
    органа(верхний
    полюс достигаетVIII
    ребра), и
    низкое(верхний
    полюс находится нижеIX
    ребра).

    Ввиду
    слабого развития связочного аппарата
    селезенка уново-
    рожденных более подвижная.
    Взаимоотношения селезенки с со-
    седними органами у маленьких детей
    имеют отличия:
    сверху она
    назначительном
    протяжении отделена от диафрагмылевой долей
    печени, аспереди
    прикрыта дном желудка и поперечной
    ободочной кишкой.

    • кольцевидная
      форма
      поджелудочной
      железы

      может вы- зывать различной степени
      непроходимость
      двенадцатипер- стной
      кишки;

    • расщепленная
      поджелудочная
      железа

      головка органа ра- зобщена с телом
      и
      хвостом;

    • добавочные
      поджелудочные
      железы.

    Операции при врожденной атрезии
    желчных ходов

    Производятся в возрасте от 4
    до6 недель
    жизни ребенка. Ход
    операции зависит от вида атрезии.
    Если внепеченочные хо-
    ды отсутствуют,
    то применяют операцию одномоментного
    соз- дания
    обходныханастомозов
    между внутрипеченочными желч-
    ными протоками левойдоли
    печени и желудком или правой до-
    ли печени и двенадцатиперстной или
    тощей кишками. При
    ат- резии
    дистального отдела общего желчного
    протока показана холецистодуоденостомия.

    Лекция № 9
    ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
    ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО
    ПРОСТРАНСТВА.

    ОПЕРАЦИИ
    НА ПОЧКАХ ИМОЧЕТОЧНИКАХ

    ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ
    ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО
    ПРОСТРАНСТВА

    Поясничнаяобласть

    Границы: сверху– нижний крайXII ребра;
    снизу– под-
    вздошный гребень;
    латерально–
    задняя подмышечная линия;
    медиально –
    линия, проведенная
    по остистым отросткампо-
    звонков.

    Послойная топография

    Кожа толстая,
    малоподвижная.

    Подкожная
    клетчатка
    в
    нижнелатеральных отделах обра- зует
    пояснично-ягодичный
    жировой
    слой.

    Поверхностная
    фасция хорошо выражена и отдаетглубо-
    кий отросток,
    отделяющий подкожнуюклетчатку
    от пояснично-
    ягодичного жирового
    слоя.

    Грудопоясничная
    фасция образует
    футляры для
    мышц.

    Первый мышечный
    слой поясничной области представленширочайшей мышцей
    спины инаружной
    косой мышцей живо- та.
    Внизу свободные края этих мышц
    расходятся и образуют треугольнойформы
    пространство–
    поясничный треугольник(треугольник
    Пти), основанием
    которого является подвздошный гребень,
    адном —
    внутренняя косая мышца
    живота.

    Второй мышечный
    слой поясничной области вмедиальном
    отделе образованмышцей,
    выпрямляющей позвоночник,
    которая заключена между глубоким
    и поверхностным листками грудо-
    поясничнойфасции
    и в латеральном отделе–
    внутренней
    косой мышцей живота
    и нижней
    задней зубчатой мышцей.
    Обе мышцы
    образуют промежуток,
    ограниченныйсверху
    задней нижней зубчатоймышцей,
    латерально и снизу–
    внутреннейко-
    соймышцей
    живота, медиально
    – мышцей,
    выпрямляющей по-
    звоночник,
    и латерально исверху
    – XII ребром.
    Это пространст-
    во называется поясничным
    четырехугольником,
    илиромбом
    Лесгафта-Грюнфельда,
    через который проходит
    подреберный

    сосудисто-нервный
    пучок. Дном ромба
    является апоневроз по-
    перечной мышцы
    живота.

    Поясничные треугольник и четырехугольник
    являются слабымиместами заднебоковойстенки живота,
    гдевозможно
    выхождение поясничныхгрыж
    и гнойников иззабрюшинного
    пространства.

    Третий
    мышечный
    слой
    поясничной области в медиальном
    отделе
    представлен квадратной
    мышцей поясницы и
    большой
    поясничной
    мышцей,
    влагалища которых образованы
    внутри-
    брюшной фасцией, а в латеральном отделе
    – поперечной
    мыш- цейживота.

    Внутрибрюшная
    фасция – отделы
    приобретают
    названия соответственно мышцам, которые
    покрывает
    фасция.

    Забрюшинное
    пространство –
    находится между парие-
    тальной брюшиной и внутрибрюшной
    фасцией, выстилающей
    изнутри заднюю стенку
    живота.

    Границы: вверху– место перехода
    заднего листка парие-
    тальной брюшины на диафрагму,
    внизу– мыс
    крестца и погра-
    ничная линия
    таза.

    Уход за больным в послеоперационном периоде

    одномоментно вводят в желудок до 100—150 мл жидкого энтерального питания каждые 2—3 часа. Однако у крайне истощённых больных возможно введение питательных смесей и растворов в желудок капельным путём непосредственно после оперативного вмешательства (75—100 капель в минуту) с перерывами для контроля за эвакуацией из желудка (для этого открывают гастростомическую трубку), а на вторые сутки возможен переход на дробное кормление по обычной методике. К 5—7-м суткам объём вводимой жидкой или кашицеобразной пищи увеличивают до 400—500 мл с кратностью введения 4—5 раз в сутки[31].

    Топографическая анатомия желчного пузыря

    ТОНКОЙ
    И ТОЛСТОЙКИШКАХ

    ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕГО ЭТАЖА
    БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

    Каналы,
    синусы и карманы
    нижнего
    этажа брюшной
    полости

    Каналы

    Правый боковой
    канал ограничен справа боковой
    стенкой живота,
    слева– восходящей
    ободочной кишкой.
    Сообщается вверху сподпечёночной
    и правой печёночной сумками,
    внизу– с
    правой подвздошнойямкой
    иполостью
    таза.

    Левый боковой
    канал ограничен слева боковой
    стенкой жи- вота,
    справа–
    нисходящейободочной
    и сигмовидной кишками.
    Сообщается внизу с левой подвздошной
    ямкой и полостью таза,
    вверху канал закрыт диафрагмально-ободочной связкой.

    Синусы

    Правый брыжеечный
    синус имеет треугольную форму,
    замкнут, ограничен
    справа восходящей ободочнойкишкой,
    сверху–
    поперечной ободочной кишкой,
    слева– корнем
    бры- жейки тонкой
    кишки. Корень
    брыжейки тонкой кишки идет сверхувниз
    и слева направо от левойстороны
    2-го поясничного
    позвонка до правого кресцово-повздошного
    сочленения. Насво-
    ём пути корень пересекает
    горизонтальную часть двенадцати-
    перстной кишки,
    брюшную аорту,
    нижнююполую
    вену и пра- вый
    мочеточник.

    Левый брыжеечный
    синус
    ограничен слева нисходящей
    ободочнойкишкой,
    справа–
    корнем брыжейки тонкой кишки,
    снизу– сигмовидной
    кишкой. Так как
    сигмовидная кишка лишь частично закрывает
    нижнюю границу, этот
    синус свободно со-
    общается сполостью
    таза.

    Желчный пузырь представляет собой
    грушевидной формы резервуар для желчи,
    располагающийся между правой и
    квад- ратной
    долями печени. В
    нем различают дно,
    тело и шейку.
    Шейка желчного пузыря продолжается
    в пузырный проток,
    на- правлена
    в сторону воротпечени
    и залегает вместе с пузырным протоком
    впеченочно-двенадцатиперстной
    связке.

    Скелетотопия: дно
    желчногопузыря
    определяется спере-
    ди, в точке
    пересечения наружного края правой
    прямоймышцы живота
    с реберной дугой,
    сзади– на
    уровне верхнего краяL2
    позвонка.

    Отношение к брюшине
    желчногопузыря
    подвержено большим индивидуальным
    колебаниям. Обычно
    расположенмезоперитонеально
    по отношению к брюшине.
    Однакобывает
    внутрипеченочноеположение,
    когда желчный пузырь почти
    весь, за исключением
    его дна, окружен
    паренхимой печени.

    При

    интраперитонеальном положении,
    когда желчныйпузырь
    имеетвыраженную
    брыжейку, возможно
    перекручивание ее с после-
    дующим некрозом желчного
    пузыря.

    Гастростома

    Синтопия:
    спереди и сверху–
    печень, справа
    и снизу –

    правый изгиб ободочной кишки,
    слева–
    привратник.

    Кровоснабжение
    от пузырной артерии.
    Венозный отток осуществляется через
    пузырную вену,
    впадающую вправую
    ветвь воротной
    вены.

    Лимфоотток
    происходит из лимфатических
    сосудовпузы-
    ря в лимфатические узлы первого
    порядка, расположенные
    у ворот печени.

    Иннервация
    из
    печеночного нервного
    сплетения.

    Примечания

    1. 123Николаев А. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. — М.: ГОЭТАР-медиа, 2007. — С. 606—608. — 784 с. — 5000 экз. — ISBN 978-5-9704-0433-1.
    2. 123Ратнер Г. Л., Белоконев В. И. Ожоги пищевода и их последствия. — М.: Медицина, 1982. — С. 104. — 160 с. — 50 000 экз.
    3. 1234Мумладзе Р. Б., Розиков Ю. Ш., Деев А. И., Чернов М. В., Бутабаев Р. И. Энтеральное питание у больных в послеоперационном периоде (рус.) // Медицинский вестник Башкортостана. — Уфа: Башкирский государственный медицинский университет, 2010. — Т. 5, № 2. — С. 10—16. — ISSN1999-6209.
    4. Басов, Василий Александрович // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
    5. 12Черноусов А. Ф., Богопольский П. М., Курбанов Ф. С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — С. 12. — 352 с. — 3000 экз. — ISBN 5-225-04569-3.
    6. Русанов А. А. Рак пищевода. — Л.: Медицина, 1974. — С. 83. — 248 с. — 15 000 экз.
    7. Балалыкин А. С., Катрич А. Н.Основные этапы становления и развития хирургии пищевода в России в XIX—XX веках // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2007. — № 4. — С. 68—70. — ISSN0023-1207. Архивировано 2 апреля 2015 года.
    8. 12Катрич А. Н., Балалыкин А. С. О российских научных приоритетах в хирургии пищевода (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2007. — № 5. — С. 82—84. — ISSN0023-1207.
    9. Петровский Б. В.Исторический очерк развития хирургии пищевода // Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. — М.: Издательство Академии медицинских наук СССР, 1950. — С. 8—18. — 172 с. — 10 000 экз.
    10. Johann Friedrich Dieffenbach (неопр.). Whonamedit?. Дата обращения 9 июня 2013.Архивировано 9 июня 2013 года.
    11. 12Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии. — М.: Медгиз, 1955. — С. 9—11. — 15 000 экз.
    12. 12Дикарева Е. А., Ценципер Л. М., Назаров Р. В.Опыт использования чрезкожной эндоскопической гастростомии у нейрореанимационных больных (рус.) // Эфферентная терапия. — СПб.: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», 2011. — Т. 17, № 3. — С. 27—28. — ISSN2073-1434.
    13. 1234Островерхов Г. Е., Лубоцкий Д. Н., Бомаш Ю. М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М.: Медгиз, 1963. — С. 602—605. — 50 000 экз.
    14. 1234Косяков Б. А., Шальков Ю. К. Гастростома: организационные, оперативно-технические и экономические аспекты (рус.) // Кубанский научный медицинский вестник. — Краснодар: Кубанский государственный медицинский университет, 2010. — № 7. — С. 91—93. — ISSN1608-6228.
    15. 12345Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — Киев: Здоров’я, 1987. — С. 291—298. — 568 с. — 30 000 экз.
    16. 123456Литтманн И. Оперативная хирургия. — 3-е (стереотипное) издание на русском языке. — Будапешт: Издательство Академии наук Венгрии, 1985. — С. 408—412. — 1175 с.
    17. Черноусов А. Ф., Богопольский П. М., Курбанов Ф. С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — С. 328. — 352 с. — 3000 экз. — ISBN 5-225-04569-3.
    18. Завгороднев С. В., Корниенко В. И., Пашков В. Г., Хитов Р. А., Русяева Т. В., Наумов А. Ю., Тимофеев Д. А.Спонтанный разрыв грудного отдела пищевода, осложненный гнойным медиастинитом, двусторонним гидропневмотораксом, эмпиемой плевры и бронхиальным свищом (рус.) // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — М.: Медиа Сфера, 2007. — № 4. — С. 54—56. — ISSN0023-1207. Архивировано 2 декабря 2013 года.
    19. Тимербулатов Ш. В., Тимербулатов В. М.Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) (рус.) // Эндоскопическая хирургия. — М.: Медиа Сфера, 2009. — № 6. — С. 48—50. — ISSN1025-7209. (недоступная ссылка)
    20. Новожилов В. А., Валеев В. В., Козлов Ю. А., Подкаменев В. В. Прогностические факторы летальности у новорожденных с атрезией пищевода (рус.) // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. — Иркутск: ГУ Восточно-сибирский научный центр СО РАМН, 2006. — № 6. — С. 82—86. — ISSN1811-0649.
    21. Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под редакцией Бисенкова Л. Н.. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2004. — С. 802—804. — 928 с. — ISBN 5-93979-103-4.
    22. 123Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Пол ред. В. В. Кованова. — 4-е издание, дополненное. — М.: Медицина, 2001. — С. 339—343. — 408 с. — 20 000 экз. — ISBN 5-225-04710-6.
    23. 1234Котович Л. Е., Леонов С. В., Руцкий А. В., Рылюк А. Ф., Холодный А. К. Техника выполнения хирургических операций: Справочник. — Минск: Беларусь, 1985. — С. 117—118. — 160 с. — 15 000 экз.
    24. 123Булыгин Л. Г., Ария Н. Р., Адиев Р. Ф., Гибадуллина Ф. Б., Юлдашев М. Т. Энтеральное питание больных с неоперабельным раком пищевода через постоянную гастростому (рус.) // Медицинский вестник Башкортостана. — Уфа: Башкирский государственный медицинский университет, 2009. — Т. 4, № 4. — С. 42—44. — ISSN1999-6209.
    25. 12345Слесаренко С. С., Лысенко В. Г.Чрескожные, эндоскопически контролируемые гастростомии — высокотехнологичное хирургическое вмешательство для проведения энтерального питания // Сибирский медицинский журнал. — Иркутск: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 2008. — Т. 83, № 8. — С. 92—96. — ISSN1815-7572. (недоступная ссылка)
    26. 1234Мазурин B. C., Вахонин А. Ю., Шабаров В. Л., Прищепо М. И., Носков Д. С. Осложнения при выполнении чрескожной эндоскопической гастростомии (рус.) // Альманах клинической медицины. — М.: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, 2006. — Вып. 11. — С. 92—93. — ISSN2072-0505.
    27. 123456Волков О. И.Чрескожная эндоскопическая гастростомия (рус.) // Тихоокеанский медицинский журнал. — Владивосток: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет», 2004. — № 1 (15). — С. 75—76. — ISSN1609-1175. Архивировано 17 сентября 2014 года.
    28. Richard Duszak Jr.Percutaneous Gastrostomy and Jejunostomy (неопр.). Medscape. WebMD LLC (29 марта 2012). Дата обращения 29 мая 2013.Архивировано 29 мая 2013 года.
    29. 123Евреш М. А., Багина Е. А.Методика чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) — новая технология обеспечения доступа для энтерального питания (неопр.). Интенсивная терапия. 2007. №1. (2007). Дата обращения 21 октября 2011.
    30. 123Балалыкин А. С., Козин С. М., Саввин В. Ю., Добродеев С. А., Вахонин А. Ю.Чрескожная эндоскопическая гастростомия (рус.) // Эндоскопическая хирургия. — М.: Медиа Сфера, 2007. — Т. 13, № 1. — С. 115—116. — ISSN1025-7209. (недоступная ссылка)
    31. Розанов Б. С., Кондратьева Л. М.Гастростомия // Большая медицинская энциклопедия: В 30 томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — 3-е издание. — М.: Советская энциклопедия, 1977. — Т. 5. Гамбузия — Гипотиазид. — С. 50—53. — 528 с. — 150 000 экз.
    32. 1234Косяков Б. А., Шальков Ю. К., Акперов И. А. Эффективность фиксированной гастростомы (рус.) // Кубанский научный медицинский вестник. — Краснодар: Кубанский государственный медицинский университет, 2010. — № 6. — С. 58—61. — ISSN1608-6228.
    33. Стилиди И. С., Давыдов М. И., Полоцкий Б. Е., Бохян В. Ю., Степанов А. А. Хирургическое лечение больных раком грудного отдела пищевода (рус.) // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — М.: Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина, 2003. — Т. 14, № 1. — С. 75—79. — ISSN1726-9806.

    Карманы

    Верхний
    дуоденальный карман расположен
    выше верхней дуоденальной
    складки.

    Нижний
    дуоденальный карман
    лежит
    ниже нижней дуоде- нальной
    складки.

    Верхний
    подвздошно-слепокишечный
    карман
    находится
    у места впадения тонкой кишки в толстую,
    выше подвздошной кишки.

    Нижний
    подвздошно-слепокишечный
    карман
    находится
    у места впадения тонкой кишки в толстую,
    ниже подвздошной
    кишки.

    Позадислепокишечный
    карман
    расположен
    позади
    слепой кишки.

    Гастростома, наложенная чрескожным эндоскопическим методом

    Межсигмовидный
    карман расположен
    у места прикрепле- ния брыжейки сигмовидной
    кишки по ее левому

    краю.

    Литература

    • Балалыкин А. С., Козин С. М., Саввин В. Ю., Добродеев С. А., Вахонин А. Ю.Чрескожная эндоскопическая гастростомия (рус.) // Эндоскопическая хирургия. — М.: Медиа Сфера, 2007. — Т. 13, № 1. — С. 115—116. — ISSN1025-7209. (недоступная ссылка)
    • Брайцев В. Р.Гастростомия // Большая медицинская энциклопедия / Главный редактор А. Н. Бакулев. — 2-е издание. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1958. — Т. 6. Вульва — Гинантроп. — С. 452—459. — 1183 с. — 100 000 экз.
    • Булыгин Л. Г., Ария Н. Р., Адиев Р. Ф., Гибадуллина Ф. Б., Юлдашев М. Т. Энтеральное питание больных с неоперабельным раком пищевода через постоянную гастростому (рус.) // Медицинский вестник Башкортостана. — Уфа: Башкирский государственный медицинский университет, 2009. — Т. 4, № 4. — С. 42—44. — ISSN1999-6209.
    • Волков О. И.Чрескожная эндоскопическая гастростомия (рус.) // Тихоокеанский медицинский журнал. — Владивосток: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет», 2004. — № 1 (15). — С. 75—76. — ISSN1609-1175. Архивировано 17 сентября 2014 года.
    • Дикарева Е. А., Ценципер Л. М., Назаров Р. В.Опыт использования чрезкожной эндоскопической гастростомии у нейрореанимационных больных (рус.) // Эфферентная терапия. — СПб.: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», 2011. — Т. 17, № 3. — С. 27—28. — ISSN2073-1434.
    • Косяков Б. А., Шальков Ю. К., Акперов И. А. Эффективность фиксированной гастростомы (рус.) // Кубанский научный медицинский вестник. — Краснодар: Кубанский государственный медицинский университет, 2010. — № 6. — С. 58—61. — ISSN1608-6228.
    • Косяков Б. А., Шальков Ю. К. Гастростома: организационные, оперативно-технические и экономические аспекты (рус.) // Кубанский научный медицинский вестник. — Краснодар: Кубанский государственный медицинский университет, 2010. — № 7. — С. 91—93. — ISSN1608-6228.
    • Котович Л. Е., Леонов С. В., Руцкий А. В., Рылюк А. Ф., Холодный А. К. Техника выполнения хирургических операций: Справочник. — Минск: Беларусь, 1985. — С. 117—118. — 160 с. — 15 000 экз.
    • Литтманн И. Оперативная хирургия. — 3-е (стереотипное) издание на русском языке. — Будапешт: Издательство Академии наук Венгрии, 1985. — С. 408—412. — 1175 с.
    • Мазурин B. C., Вахонин А. Ю., Шабаров В. Л., Прищепо М. И., Носков Д. С. Осложнения при выполнении чрескожной эндоскопической гастростомии (рус.) // Альманах клинической медицины. — М.: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского, 2006. — Вып. 11. — С. 92—93. — ISSN2072-0505.
    • Николаев А. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. — М.: ГОЭТАР-медиа, 2007. — С. 606—608. — 784 с. — 5000 экз. — ISBN 978-5-9704-0433-1.
    • Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. В. В. Кованова. — 4-е издание, дополненное. — М.: Медицина, 2001. — С. 339—343. — 408 с. — 20 000 экз. — ISBN 5-225-04710-6.
    • Островерхов Г. Е., Лубоцкий Д. Н., Бомаш Ю. М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М.: Медгиз, 1963. — С. 602—605. — 50 000 экз.
    • Розанов Б. С., Кондратьева Л. М.Гастростомия // Большая медицинская энциклопедия: В 30 томах / Главный редактор Б. В. Петровский. — 3-е издание. — М.: Советская энциклопедия, 1977. — Т. 5. Гамбузия — Гипотиазид. — С. 50—53. — 528 с. — 150 000 экз.
    • Сергиенко В. И., Петросян Э. А., Фраучи И. В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: В 2 томах / Под общей редакцией академика РАМН Лопухина Ю. М.. — 2-е издание, исправленное. — М.: ГОЭТАР-медиа, 2007. — Т. 2. — С. 151—155. — 592 с. — ISBN 978-5-9704-0421-8.
    • Слесаренко С. С., Лысенко В. Г.Чрескожные, эндоскопически контролируемые гастростомии — высокотехнологичное хирургическое вмешательство для проведения энтерального питания // Сибирский медицинский журнал. — Иркутск: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 2008. — Т. 83, № 8. — С. 92—96. — ISSN1815-7572. (недоступная ссылка)
    • Шалимов А. А., Полупан В. Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. — М.: Медицина, 1975. — С. 179—193. — 306 с. — 8700 экз.
    • Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — Киев: Здоров’я, 1987. — С. 291—298. — 568 с. — 30 000 экз.
    • Эпштейн А. М., Мизгирев Д. В., Дуберман Б. Л., Бобовник С. В., Некрасов А. С.Применение эндоскопической гастростомии в практике работы многопрофильного стационара (рус.) // Эфферентная терапия. — СПб.: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», 2011. — Т. 17, № 3. — С. 170—171. — ISSN2073-1434.
    • Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии. — М.: Медгиз, 1955. — С. 9—11. — 15 000 экз.

    Нисходящая ободочная кишка

    Голотопия:
    левая
    боковая
    область.

    Отношение к брюшине:
    покрыта
    мезоперитонеально
    (ли-
    шенная брюшины задняя стенка покрыта
    заободочной
    фасцией).
    Синтопия:справа –
    левый
    брыжеечный
    синус,
    слева –
    ле-

    вый бокой канал,
    позади кишки–
    околоободочная клетчатка,
    мышцы поясницы,
    левые почка и
    мочеточник.

    Голотопия:
    левая
    паховая и частично лобковая
    области.

    Отношение
    к брюшине:
    покрыта

    интраперитонеально.

    Прямая кишка –
    в силу положения ее изучают вместе
    с органами таза.

    Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется
    верхней и нижней брыжеечными
    артериями.

    Ветви верхней брыжеечной артерии:

    • Подвздошно-ободочная
      артерия

      отдает ветви
      к
      терми-
      нальному
      отделу подвздошной кишки, червеобразному

      от-

    ростку, передние
    и задние слепокишечные артерии и вос-
    ходящую артерию,
    кровоснабжающуюначальную
    часть восходящей ободочной кишки
    и анастомозирующую с нисходящей ветвью
    правой ободочной
    артерии.

    • Правая
      ободочная артерия

      делится на нисходящую и восходящую
      ветви, кровоснабжающие восходящую обо-
      дочную кишку и анастомозирующие с
      восходящей ветвью
      подвздошно-ободочной
      артерии и правой ветвью средней ободочной
      артерии,
      соответственно.

    • Средняя
      ободочная артерия

      делится на правую и левую ветви,
      кровоснабжающие поперечную ободочную
      кишку и анастомозирующие с правой и
      левой ободочными арте- риями,
      соответственно. Анастомоз
      между
      левой ветвью
      средней
      ободочной артерии и левой ободочной
      артерией соединяет бассейны верхней
      и нижней брыжеечных
      арте-
      рий и называется риолановойдугой.

    Иннервация

    Источниками симпатической иннервации
    ободочной киш- ки
    являются верхнее и нижнее брыжеечные
    сплетения, брюш-
    ное аортальное,
    верхнее и нижнее подчревные сплетения.
    Пара- симпатическая
    иннервация обеспечиваетсяблуждающими
    ита-
    зовыми внутренностными
    нервами.

    В иннервации печени принимают участие
    нервные ветви, идущие
    из чревного сплетения,
    изблуждающих
    и правого диа-
    фрагмального нервов.
    У ворот печени из них формируются
    пе- реднее и
    заднее печёночные сплетения,
    нервные проводники ко-
    торых посоединительно-тканным
    прослойкам распространяют-
    ся по всему
    органу.

    Лимфоотток от
    печени осуществляется в лимфатические
    узлы, расположенные
    у ворот печени, в
    правые или левые же-
    лудочные,
    чревные,
    предаортальные,
    нижние диафрагмальные и поясничные
    узлы.

    Операции на тонкой и толстой кишках

      • Краевая
        резекция восходящей (нисходящей)
        ободочной кишки с
        анастомозом
        в
        три четверти

        клиновидное ис- сечение поврежденного
        участка передней стенки
        толстой

    кишки в пределах здоровых тканей под
    углом 450
    (удале-
    ние¼ части)
    с последующим сшиванием оставшейся¾ части
    трехрядным швом.

    Показания:
    значительное повреждение только
    пе- редней,
    покрытой брюшиной стенки восходящей
    или нис- ходящей
    ободочной кишок.

    Показания:

      • для
        питания

        на тощую кишку при непроходимости
        верх- них отделов пищеварительного
        тракта (опухоли, химиче- ские ожоги
        желудка)
        и
        невозможности наложения
        свища
        на
        желудок;

      • для
        отведения кишечного содержимого

        на подвздошную и толстую кишки при
        непроходимости (органической, па-
        ралитической) дистальных отделов
        кишки. Классификация:

    1. трубчатые
      свищи

      формируется канал
      в
      стенке ор- гана, выстланный изнутри
      серозной
      оболочкой, в ко- торый вводится трубка
      (самостоятельно закрывается после
      извлечения
      трубки);

    2. губовидные
      свищи

      образуются за счет соединения слизистой
      оболочки
      кишки
      с кожей, т.е. стенками этого свища
      является слизистая
      оболочка
      (для ликви- дации свища требуется
      дополнительное оперативное вмешательство
      – закрытие
      свища).

    Колостомия –
    создание наружного свища толстой
    кишки. При этойоперации содержимое
    движется как через свищ,
    так и естественным путем.
    Колостомия может быть выполнена на
    лю- бом подвижном
    отрезке толстой кишки:
    цекостомия,
    трансвер-
    зостомия,
    сигмоидеостомия.

    Операция
    наложения
    свища
    на сигмовидную ободочную кишку

      • послойное
        вскрытие брюшной полости косым
        переменным разрезом в левой паховой
        области;

      • подшивание
        париетальной брюшины к краям кожного
        раз- реза (для предохранения клетчатки
        от

        инфицирования);

      • подшивание
        узловыми
        швами
        стенки сигмовидной кишки по всей
        окружности операционной раны, соединяя
        сероз- ный слой с париетальной
        брюшиной;

      • вскрытие
        просвета кишки после образования спаек
        между
        висцеральной
        и париетальной брюшиной (через
        3-4

        суток);

      • подшивание
        краев слизистой оболочки
        к

        коже.

    Наложение
    противоестественного
    заднего
    прохода –
    создание отверстия на толстой кишке,
    через которое все кишеч-
    ное
    содержимое выводится наружу, не попадая
    в нижележащие
    отделы
    кишки.

    Показания: опухоли,
    раны, рубцовые
    суженияпрямой
    кишки, ампутации
    прямой кишки.

    Классификация:
    временный
    и постоянный,
    одноствольный

    (операция
    Хартмана) и
    двухствольный(операция Майдля).

    Набор для проведения чрескожной эндоскопической гастростомии по pull-методу

    Техника
    наложения одноствольного противоестественно-
    го заднегопрохода:

    • послойное
      вскрытие брюшной полости косым перемен-
      ным разрезом
      в
      левой паховой
      области;

    • прокалывание
      брыжейки кишки в бессосудистой зоне и
      проведение через окно резиновой
      трубки;

    • сшивание
      под трубкой приводящей и отводящей
      петель
      между
      собой 3-4 узловыми серозно-мышечными
      швами
      (образование
      «шпоры»);

    • подшивание
      париетальной брюшины к краям кожного
      разреза;

    • подшивание
      выведенной из брюшной полости «двуствол-
      ки» серозно-мышечными
      швами
      по всей окружности к па- риетальной
      брюшине;

    • поперечное
      рассечение передней стенки вшитой
      толстой кишки (образовавшаяся «шпора»
      выступает вверх и ис- ключает возможность
      попадания
      кала в отводящую пет- лю).

    Ретроградная аппендэктомия

    Показания: острый
    и хронический аппендицит,
    опухоли икисты
    червеобразного
    отростка.

    Показания: спаечный
    процесс в области червеобразного
    отростка, ретроцекальное
    или ретроперитонеальное егоположе-
    ние(невозможно
    вывести отросток в
    рану).

    Техническиеприемы:

      • Отыскивание
        начального отдела слепой кишки и
        отростка.

      • Проделывание
        окна в брыжейке отростка у его основания,
        перевязка
        отростка.

      • Пересечение
        отростка, погружение культи в стенку
        слепой
        кишки
        по описанному выше
        способу.

      • Последовательное
        выделение отростка из спаек и сраще-
        ний, начиная от его основания и до
        верхушки.

    Техника удаления червеобразного отростка от верхуш-

      • от
        верхушки (антеградный
        способ);

      • от
        основания
        (ретроградныйспособ).

      • Косой
        переменный разрез
        Волковича-Дьяконова длиной
        9-
        10
        см в правой паховой области (возможен
        параректальный доступ
        Леннандера):

        • рассечение
          кожи, подкожной клетчатки, поверхност-
          ной
          фасции;

        • отслоение
          и рассечение апоневроза наружной
          косой мышцы живота с помощью желобоватого

          зонда;

        • расслоение
          внутренней косой и поперечной мышц
          живота с помощью тупоконечных
          ножниц
          по ходу мышечных
          волокон;

        • рассечение
          поперечной фасции
          и
          сдвигание рыхлой
          предбрюшинной
          клетчатки;

        • захватывание
          зажимами края брюшины, приподнятие
          и рассечение ее на всю длину
          раны.

      • Выведение
        слепой кишки
        вместе
        с червеобразным отрост- ком в
        рану.

      • Наложение
        зажимов
        на
        брыжейку и порционное отсечение ее от
        отростка с последующим перевязыванием
        лигатурой под каждым
        зажимом.

      • Наложение
        на купол слепой кишки серозно-мышечного
        кисетного шва
        вокруг
        основания червеобразного отростка.
        Пережатие отростка кровоостанавливающим
        зажимом и по образовавшейся бороздке
        перевязывают его
        кетгутом.

      • Наложение
        зажима, отступив
        от
        лигатуры на 0,5 см дис- тально, и пересечение
        червеобразного
        отростка.

      • Обработка
        слизистой
        оболочки
        культи отростка 5 % спир- товым раствором
        йода и погружение культи в слепую
        киш-
        ку с помощью ранее наложенного кисетного

        шва.

      • Наложение
        Z-образного серозно-мышечного шва
        поверх
        кисетного.

      • Ревизия
        конечного отдела подвздошной кишки
        на предмет наличия дивертикула
        Меккеля.

      • Погружение
        слепой кишки и послойное ушивание
        брюш- ной
        стенки.

      • удаление
        желчного пузыря
        от
        шейки
        (ретроградный);

      • удаление
        желчного пузыря
        от
        дна
        (антеградный).

    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Koms24.ru
    Adblock detector