Неотложная помощь на догоспитальном этапе пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой

Повреждения черепа и их характеристика

Причинами травм такого типа становятся воздействия механического характера на своды черепа. Основными провокаторами ЧМТ являются такие факторы:

  • ДТП и другие аварии с участием транспорта;
  • Травмирование на производстве;
  • Повреждения в быту;
  • Падение с высоты, в результате которого повреждается область головы.

Важно знать, что специфика проявлений травмирования определяется тяжестью ЧМТ, а также его видом. Иногда симптомы настолько неспецифичны, что постановка диагноза без соответствующей диагностики затруднительна также для опытных медиков. Из-за частых скрытых («светлых») периодов, когда больной чувствует облегчение благодаря прекратившимся признакам, многие люди, получившие травму, не хотят обращаться к медикам. Однако это большая ошибка. Уже через 2-3 часа сотрясение головного мозга вновь дает о себе знать резким ухудшением самочувствия.

Чтобы разобраться, какую первую помощь при травме волосистой части головы оказывать, нужно четко различать виды сотрясений.

Наличие или отсутствие изменения целостности мышечной и костной ткани выделяют 3 вида ЧМТ:

  1. Закрытая черепно-мозговая травма;
  2. Открытое повреждение черепа;
  3. Проникающее повреждение.

Для начала нужно разобраться, что такое закрытая черепно-мозговая травма. Статистические данные свидетельствуют, что повреждения закрытого типа встречается чаще всего. Они затрагивают исключительно покровы кожи, сохраняя целостность апоневроза. Этот вид травмы часто проявляется сотрясением мозга, признаками которого являются отсутствие сознания и амнезия.

Открытую ЧМТ распознать просто: ее сопровождают серьезные повреждения покровов кожи с участием апоневроза. Возможно травмирование кости и серого вещества.

При проникающем повреждении травмируется непосредственно оболочка мозга.

Особенности предоставления первой помощи при травмах головы зависят также от вида травмирования. Эта характеристика ЧМТ считается превалирующей, обладающей специфической симптоматикой и состоянием пострадавшего.

Рассмотрим проявления каждого из них, выделив характерную симптоматику.

Сотрясение

классификация травмы

Учитывая то, что патологий макроструктурного плана при нем не фиксируется, сотрясение мозга является обратимым процессом: повреждения затрагивают лишь клеточный уровень. При аппаратном исследовании (КТ и МРТ) отклонений от нормы не фиксируется.

Характерные симптомы:

  • Потеря сознания, длительность которого не превышает 2-3 минуты или всего несколько секунд;
  • Кратковременная потеря памяти;
  • Развитие тошноты, переходящей в рвоту.

После возвращения в сознание пациент испытывает головокружение, головную боль, «разливающуюся» по всей области головы, чрезмерное потоотделение. Возможно кратковременное нарушение зрения, проявляющееся двоением в глазах или мелькании «мушек».

При своевременно оказанной ПМП основные симптомы, которые вызывает эта мозговая травма, проходят в течение 6-8 суток.

При ушибе головного мозга четко фиксируются серьезные макроструктурные изменения мозгового вещества, проявления которых заключаются в геморрагии и деструкции. Часто их сопровождает перелом основания черепа, который вызывает многочисленные кровоизлияния.

описание симптомов и схема головы

Состояние пострадавшего характеризуется тяжестью течения этих двух взаимосвязанных факторов. Особенности их проявления позволяют разделить ушибы мозга на 3 группы. Он может быть легкой, средней и тяжелой формы.

1. Легкая степень.

Отсутствие сознания длится не более 20 минут. После того, как человек придет в себя, появляются характерные симптомы:

  • Рвота;
  • Головокружение;
  • Потеря памяти;
  • Брадикардия;
  • Дрожание рук и подбородка;
  • Хождение на цыпочках;
  • Гипертензия;
  • Головная боль, «разлитая» по всей области головы;
  • Непроизвольные повторяющиеся движения глаз;
  • Возможно проявление пирамидной недостаточности.

2.Средняя степень.

Отсутствие сознания фиксируется более 3 часов. Придя в себя, пациент страдает от мучительных приступов рвоты. Наблюдаются явные нарушения психики и глубокие провалы в памяти.

3.Тяжелая степень.

Отсутствие сознание продолжается неделями, может доходить до 1 месяца. Фиксируется угнетение функций дыхания и кровообращения, что может привести к летальному исходу больного. Пациент впадает в кому, что проявляется такими признаками:

  • Плавающие вращения глазных яблок;
  • Обездвиживание конечностей;
  • Приступы судорожных сокращений.

Сдавление

Давление на головной мозг происходит под воздействием гематом, которые располагаются над мозгом. Их развитие спровоцировано переломанными костями черепа. Симптоматика сдавления такая же, как и при ушибе мозга. Однако давление гематом имеет важную особенность: наличие «светлого» периода, когда все признаки исчезают, и пациент чувствует себя абсолютно здоровым.

Однако стремительный отек мозга, сопровождающийся увеличением его объема, снова приводит к коматозному состоянию.

Независимо от того, с каким видом и степенью повреждений пришлось столкнуться, после предоставления первой помощи при травмах головы нужно немедленно обратиться в учреждение здравоохранения для полного обследования и назначения соответствующего лечения.

Лечебные мероприятия при тяжелой ЧМТ

Оценка неврологического статуса: сознания, бульбарных расстройств (нарушения дыхания и глотания), нарушения глазодвигательных и зрачковых реакций, двигательного дефицита. Угнетение сознания менее 8 баллов по шкале комы Глазго и анизокория свидетельствуют о тяжелом и крайне тяжелом состоянии пострадавшего.

Оценка возможности сочетанных повреждений (обращается особое внимание на возможность травмы шейного отдела позвоночника). Наиболее угрожаемыми по наличию травмы шейного отдела позвоночника считают автомобильную травму, падение с высоты. Наличие спинальной травмы определяется по нарушению движений в конечностях.

Окончательно установить диагноз позвоночно-спинальной травмы возможно только в стационаре. Пострадавший должен расцениваться как имеющий сочетанную травму до тех пор, пока на госпитальном этапе не будут исключены все возможные внечерепные повреждения.

Оценка тяжести дыхательной недостаточности. Признаками нарушения внешнего дыхания являются западение нижней челюсти и языка, отсутствие достаточной экскурсии грудной клетки, наличие в ротоглотке крови, инородных тел и желудочного содержимого, аускультативные проявления гиповентиляции, цианоз, снижение сатурации.

Нарушение проходимости дыхательных путей, угнетение дыхания, гипоксемия и гиперкапния провоцируют повышение внутричерепного давления (ВЧД). В отсутствие мониторинга (пульсоксиметрия, капнография) гипоксемия может носить скрытый характер при формальных признаках адекватности спонтанного дыхания. Нарушения газообмена могут прогрессировать по мере ухудшения состояния пострадавшего или провоцировать его.

Оценка основных показателей гемодинамики. Абсолютно необходим контроль артериального давления не только на месте происшествия, но и в процессе транспортировки, с интервалом не менее трех-пяти минут. Снижение артериального давления чаще всего наблюдается при массивном кровотечении или сочетанной ЧМТ.

В соответствии с выявленными нарушениями должны быть проведены лечебные мероприятия, направленные на их коррекцию.

Обеспечение адекватной оксигенации. У пострадавшего с угнетением сознания до сопора, а тем более комы уже на догоспитальном этапе должна быть произведена интубация трахеи.

Оксигенация в случае адекватного дыхания обеспечивается путем ингаляции кислорода, а при наличии дыхательной недостаточности — с помощью вспомогательной вентиляции легких кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода не менее 40%.

Следует предупреждать эпизоды несинхронности пациента с респиратором, вызывающие резкое повышение ВЧД. Запрокидывание головы возможно только при отсутствии травмы шейного отдела позвоночника.

Рекомендуется стабилизация шейного отдела жестким воротником. Открывание рта и выдвижение челюсти нежелательно при повреждении лицевого скелета.

Предпочтительна интубация трахеи через рот трубкой соответствующего возрасту размера с использованием прямой ларингоскопии. Интубацию трахеи желательно предварять местной аппликационной анестезией ротоглотки. Нельзя забывать о мерах профилактики регургитации и аспирации (прием Селлика, возвышенное положение изголовья носилок).

При неудачной попытке следует возобновить ингаляцию кислорода или ИВЛ. После нескольких неудачных попыток интубации трахеи следует избрать альтернативные способы поддержания проходимости дыхательных путей и не откладывать транспортировку пострадавшего в стационар.

Реакция пациента на интубационную трубку, сопротивление респиратору чревато повышением внутригрудного давления, затруднением венозного дренирования мозга и повышением ВЧД.

Трахеостомию на месте происшествия целесообразно относить к «мероприятиям отчаяния».

Необходимо отметить, что в соответствии с концепцией предупреждения вторичного повреждения мозга дыхательная недостаточность является одним из основных неблагоприятных факторов, оказывающих пагубное воздействие на ткань мозга. Дополнительное повреждение головного мозга, связанное с его гипоксией на догоспитальном этапе, значительно ухудшает течение травмы и ее прогноз.

Так, у пациентов, поступающих с выраженными признаками дыхательной недостаточности (как клиническими, так и лабораторными), наблюдается более позднее восстановление сознания, увеличивается длительность ИВЛ на 3-5 суток, возрастает степень неврологического дефицита, в результате ухудшаются результаты лечения. Летальность у них выше, а длительность госпитализации увеличивается.

Стабилизация артериального давления при артериальной гипотензии обеспечивается путем активной инфузионной терапии и, при необходимости, использования вазопрессоров.

Адекватная перфузия мозга является не менее значимым фактором профилактики его вторичного повреждения. Поэтому первоочередные меры уже на догоспитальном этапе должны быть направлены на восполнение объема циркулирующей крови и поддержание системной гемодинамики.

Рекомендуется не откладывать использование вазопрессоров и инотропной поддержки. Желательная величина артериального давления должна на 25-30% превышать нормальную. Использование глюкокортикоидов для борьбы с отеком мозга не показано.

Противопоказаны гипоосмолярные растворы (5% раствор глюкозы). Возможно использование синтетических плазмозаменителей. При стабилизации состояния темп инфузии должен быть умеренным.

Наличие постоянного сосудистого доступа целесообразно вне зависимости от тяжести состояния пострадавших. Катетеризация магистральных вен может осуществляться только при отсутствии другой возможности обеспечить сосудистый доступ и только персоналом, уверенно владеющим этой манипуляцией.

клинические признаки травмы

Артериальная гипертензия является компенсаторной реакцией, развивающейся в ответ на сдавление головного мозга и повышение внутричерепного давления, поэтому снижение систолического артериального давления ниже 180-200 мм рт. ст. нежелательно. При повышении артериального давления в первую очередь следует усилить седацию и анальгезию.

Назначение салуретиков и осмодиуретиков (маннит) на догоспитальном этапе следует ограничить: первых — из-за их неэффективности, вторых — из-за отсутствия объективной оценки уровня ВЧД и степени волемии. Возможность применения осмодиуретиков может рассматриваться при признаках гипертензионно-дислокационного стволового синдрома и/или вынужденной отсрочке госпитализации в стационар.

Коррекция судорожного синдрома и психомоторного возбуждения путем использования бензодиазепинов и барбитуратов (при отсутствии артериальной гипотензии).

Транспортировка пострадавшего должна производиться не в ближайшее медицинское учреждение, а в стационар, где может быть оказана специализированная нейрохирургическая помощь и, при возможности, проведена компьютерная томография головного мозга. Во время транспортировки обязательно мониторирование ЭКГ, артериального давления и сатурации кислорода.

К сожалению, оказание помощи на догоспитальном этапе не всегда отвечает современным представлениям о лечении травматической болезни головного мозга. Самые частые ошибки, допускаемые врачами первичного этапа: поздняя интубация трахеи, позднее проведение вспомогательной вентиляции легких, чрезмерное увлечение диуретиками для борьбы с отеком мозга.

Специфика неотложных мер до госпитализации

При черепно-мозговой травме неотложная помощь заключается в применении методики наблюдения, фиксирования показателей, важных для поддержания жизни человека, и реанимационных действий, если в этом будет необходимость. Главной задачей спасателя является поддержание функционирования важных органов и систем больного.

При ЧМТ немедленный вызов бригады медицинских работников осуществляется, если у пациента присутствует один из указанных ниже симптомов:

  • Нарушение дыхания и кровообращения;
  • Непрекращающееся кровотечение из раны;
  • Кровотечение из ушей и носа;
  • Нахождение в бессознательном состоянии более 30 секунд;
  • Нестерпимая головная боль;
  • Неясное сознание;
  • Потеря равновесия и ориентации;
  • Часто повторяющийся судорожный синдром;
  • Непрекращающаяся рвота;
  • Отсутствие возможности пошевелить рукой или ногой;
  • Невнятная речь.

Алгоритм оказания неотложной помощи заключается в быстрых и последовательных действиях:

  1. Больного кладут на ровную жесткую поверхность.
  2. Осматривают место повреждения для определения вида и характера травмы.
  3. Определяют стабильность работы сердца, легких, измеряя пульс и контролируя дыхание.
  4. Если человек находится в глубоком обмороке, его тело поворачивают на бок, чтобы избежать проникновения рвотных масс в пищевод и западение языка.
  5. Если у пациента рана головы открытого типа, повязка и дезинфекция являются обязательными условиями оказания первой медицинской помощи при черепно-мозговой травме. До приезда медиков рану (ее края) нужно обработать дезинфицирующим раствором, чтобы предотвратить возникновение инфекций. Для этого края поврежденного участка головы вначале обкладывают мягкими бинтами, а затем используют саму повязку. Она должна быть достаточно тугой, чтобы приостановить кровотечение, но не настолько, чтобы сдавить мягкие ткани.
  6. Приложить к травмированной части головы холод.
  7. Обездвижить шею, обложив ее валиками.
  8. В случае необходимости оказывается первая медицинская помощь реанимационного характера: непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

До приезда медицинского персонала нельзя уходить с места происшествия: в любой момент человек может вновь впасть в беспамятство.

При черепно-мозговой травме, сопровождающейся ранением, первая помощь оказывается по такому же принципу, что и при открытом виде травмирования.

Важные сведения

Помощь при травме головы не требует особых умений и навыков, однако неопытный человек может растеряться, особенно если при повреждении черепа наблюдается большая кровопотеря. Поэтому спасателю важно прекратить паниковать и четко следовать изложенным выше инструкциям. Тем более, что совершенные ошибки могут вызвать серьезные последствия черепно-мозговой травмы, только усугубив состояние пострадавшего.

Перечислим действия, которые запрещено совершать на этапе до госпитализации:

  • Пытаться усадить больного;
  • Перемещать пострадавшего, резко меняя его позу;
  • Предлагать больному медикаментозные препараты или еду;
  • Оставлять человека одного до приезда медиков;
  • Самостоятельно пытаться вправить торчащие из раны обломки костей;
  • Извлекать из раны инородные предметы.

Пострадавший должен быть осмотрен медиками. После этого человека госпитализируют. Врач предупреждает больного о возможных последствиях серьезного травмирования, если он отказывается ехать в больницу.

Лечение черепно-мозговых травм подбирается с учетом степени и вида травмы. Чаще всего терапия состоит из действий, направленных на улучшение мозгового кровообращения и профилактики отека мозга. В обязательном порядке показано строгое соблюдение постельного режима и полного покоя. С этой целью назначаются седативные средства.

При тяжелых формах ЧМТ лечение заключается в экстренном хирургическом вмешательстве, с помощью которого удаляют скопившиеся гематомы.

Помните, что при травмировании головы отсутствие своевременной помощи приводит к летальному исходу в 70% случаев. Более того, бездействие в подобной ситуации предусматривает уголовное наказание.

Заключение

Основной задачей оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с тяжелой ЧМТ следует считать максимально быструю доставку в специализированный стационар с круглосуточной нейрохирургической службой.

При важную роль играют проведение адекватной интенсивной терапии на догоспитальном этапе и преемственность лечения. Сопроводительный лист должен служить источником информации об исходном неврологическом и соматическом статусе пострадавшего и их динамике, объеме и содержании оказанной неотложной помощи.

Основное значение для благоприятного течения ЧМТ имеют предупреждение артериальной гипотензии и гипоксии (полноценная респираторная поддержка и адекватная инфузионная терапия).

Поступление пострадавших с тяжелой ЧМТ в стационар позднее трех часов после получения травмы, неадекватная респираторная и инфузионно-медикаментозная терапия на догоспитальном этапе приводят к увеличению длительности ИВЛ, сроков госпитализации, возрастанию степени неврологического дефицита и летальности.

В. И. Горбачев, В. В. Ковалев, С. И. Петров, С. М. Горбачева, Ю. В. Добрынина, А. В. Маньков, И. И. Чичкань

2010 г.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Koms24.ru
Adblock detector