Обследование при пиелонефрите

Тесты на лейкоцитурию

Очаговость пиелонефритического процесса в начале заболевания или в латентный период обуславливает наличие у ряда больных скрытой пиурии. В мочу для общего анализа не всегда могут попасть те ее порции, которые выделяются в единицу времени из пораженных нефронов. Кроме того, по мнению В.Я.Краевского (1976), при проведении общего анализа перед центрифугированием не учитывают количества выделенной мочи, ее объем, площадь поля зрения микроскопа, что снижает точность исследования.

В связи с этим и были предложены количественные тесты определения лейкоцитов в единицу времени (метод Каковского — Аддиса), в минутном объеме мочи (проба Амбурже), в 1 мл мочи (метод Нечипоренко — Альмейда). При подсчете форменных элементов мочи применяются гемоцитометрические камеры. Все они, благодаря хорошему освоению, дают достоверные результаты, даже при пробе Каковского — Аддиса, к которой предъявляют больше всего претензий.

В последние годы появились новые иностранные скрининг-тесты с бумажными реактивами. Среди них — Chemstrip (urine test strips), которыми выявляются в моче лейкоциты в повышенном количестве, нитриты, рН, белок, глюкоза, кетоны, уробилирубин, билирубин, эритроциты. Исследования относятся к качественным.

Nephur-Test-Lenco рассчитан на установление в моче лейкоцитоза, нитритов, рН, глюкозы, белка, эритроцитов или гемоглобина. «Карманная» лаборатория дает возможность проводить предварительную отборочную диагностику перед назначением лабораторных исследований, как на врачебном приеме, так и на вызове у больного и урологу специалисту, и врачу общей практики.

Провоцирующее воздействие на появление или усиление лейкоцитурии при латентном течении пиелонефрита и в стадии ремиссии может оказать любое интеркуррентное острое заболевание. Особенно это заметно в педиатрической практике, когда лейкоцитурия и пиелонефрит впервые выявляются во время ОРВИ или при некоторых детских инфекциях. Выявить лейкоцитурию можно провоцирующими тестами и пробами.

Пирогенный тест

Для получения провоцирующего эффекта Y.Katz и соавт. (1982) применяли пирексал, который усиливает процессы фосфорилирования и фагоцитоза, дает пирогенный эффект, активируя при этом воспалительный процесс.

Пирексаловый (пирогеналовый) тест показан у больных с невыявленной, но предполагаемой лейкоцитурией. После водной нагрузки через каждые 30—60 мин собирают мочу в контрольные пробирки. Затем внутривенно вводят пирогенал в дозе 2,5 мкг при средней массе тела больного и вновь собирают мочу в 3 пробирки с интервалом 30—60 мин. Тест положителен тогда, когда среднее по трем порциям количество лейкоцитов в моче увеличивается не менее чем в 2 раза более исходного.

При проведении теста нами вводилось по 2,5 мкг пирогенала внутривенно с проведением пробы Каковского — Аддиса накануне исследования и в день его проведения. Тест оказался положительным у 48 из 59 больных, однако у 7 из них лейкоцитурия объяснялась хроническим простатитом и уретритом.

Обследование при пиелонефрите

основан на том, что введение преднизолона может вызвать кратковременное усиление распада клеток в почечных канальцах. К.А.Великанов и соавт. (1977) на основании проведенных исследований объясняли это несколько иначе. Преднизолон задерживает самопроизвольный распад лейкоцитов и не препятствует лейкоцитозу, как реакции на антигены в почечной ткани, вследствие чего количество лейкоцитов в моче увеличивается.

Методика пробы следующая. Для контроля мочу собирают в одну пробирку рано утром (у женщин берут путем катетеризации). Затем внутривенно вводят 30 мг преднизолона в 10 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Через каждый час берут порцию мочи. В каждой порции подсчитывают количество форменных элементов и прежде всего лейкоцитов, затем рассчитывают среднюю величину для всех 3 порций. Оценку проводят так же, как и при пирогенном тесте.

Семь задач диагностики

Лабораторная диагностика пиелонефрита призвана решить следующие задачи:

  1. Установить, что у больного действительно пиелонефрит, а не цистит или скажем, люмбаго.
  2. Определить причину развития процесса – инфекция, аллергия, отравление, радиоактивное облучение, мочекаменная болезнь, комплекс причин.
  3. Установить характер и локализацию патологического процесса.
  4. Если природа болезни бактериальная – выявить возбудителя или возбудителей и (по возможности) их штаммы и степень резистентности к противомикробным препаратам.
  5. Определить, односторонний пиелонефрит или двусторонний.
  6. Узнать, как в почки пришла инфекция – восходящим или нисходящим путем, чтобы найти очаг первичной инфекции.
  7. Оценить структурные изменения в тканях почек и мочевыводящих путей и перспективы лечения.

Помимо постановки первичного диагноза врач должен применять различные диагностические методики для дальнейшего наблюдения за курсом лечения, оценки положительной или отрицательной динамики, предотвращать потенциальные осложнения пиелонефрита.

Инструментальное исследование почек

Какими бы исчерпывающими ни были данные микробиологических и химических анализов, человеку все равно хочется увидеть все своими глазами. Современная диагностическая техника дает возможность заглянуть во внутренний мир больных почек. Сканирование может проводиться с помощью ультразвука, компьютерного томографа, который использует рентгеновские лучи, и магнитно-резонансного томографа (МРТ). Самую точную картину даёт МРТ диагностика, она идеально подходит для сканирования паренхиматозных органов, к числу которых относятся почки.

УЗИ – процедура наименее затратная, да и в поликлинике по месту жительства ее почти наверняка сделают по медицинскому полису при наличии направления от лечащего врача. КТ и МРТ сделают либо платно, либо в стационаре по назначению лечащего врача. При невозможности провести КТ и МРТ обследование, врач постарается выявить четкую клиническую картину с помощью эмпирических обследований и УЗИ.

Изредка из тканей почки берут пункцию. Делается чрезкожный прокол и к очагу воспаления подводится игла для забора биологического материала. Таким же образом можно вводить в очаг воспаления лекарственные препараты, откачивать гнойный и серозный инфильтрат. Все манипуляции проводятся под контролем ультразвукового сканера.

В прошлом к почкам врачи получали доступ с помощью катетеров, вводимых через уретру и мочеточник, но сегодня эта манипуляция не применяется, так как она болезненна и сопряжена с высоким риском занесения восходящей инфекции.

Своевременная диагностика способна вовремя выявить малосимптоматичное воспаление почек в период ремиссии и обострений, назначить специфическое лечение и предотвратить опасные осложнения пиелонефрита.

Метод Каковского—Аддиса

Подсчет форменных элементов мочи в счетной камере был предложен А.Ф.Каковским (1910), а для расчета их в суточной моче — Аддисом (1925). В Санкт-Петербургской больнице № 18 им. Урицкого проба Каковского — Аддиса применяется с 1965 г. — со времени создания первого в стране нефрологического отделения.

Основным недостатком метода является возможность распада лейкоцитов вследствие бродильных процессов в моче (прежде моча собиралась в течение суток). Проведение пробы Каковского — Аддиса у больных калькулезным пиелонефритом с фосфатурией при рН мочи выше 7,0 нецелесообразно, так как большая часть лейкоцитов за 10 ч сбора мочи подвергается распаду. По данным С.И.

Метод Амбурже (Hamburger J., 1968) предусматривает сбор мочи за 3 ч и расчет количества лейкоцитов и эритроцитов в минутном ее объеме. Утреннюю мочу для исследования не берут. Через 3 ч больной мочится повторно, измеряют количество этой порции. Для центрифугирования (в течение 5 мин при 3000 об/мин) берут только 10 мл.

где: Н — количество клеток, выделяемое с мочой за 1 мин; х — количество клеток, сосчитанное в камере Горяева; 0,9 — объем камеры Горяева (Бюргера) в мм3; 1000 — объем осадка в 1 мм3; V — объем мочи, выделенной за 3 ч; 10 — количество миллилитров мочи, взятой для центрифугирования; 180 — время сбора мочи в минутах (3 ч).

Таблица 5. Оценка лейкоцитурии

В норме у здорового человека с мочой выделяется за 1 мин не более 3000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов. Проба Нечипоренко заключается в количественном определении форменных элементов в 1 мл мочи. Мочу предварительно перемешивают и центрифугируют в течение 5 мин при 1500 об/мин. На дне пробирки оставляют осадок и 1 мл надосадочной жидкости, которые перемешивают и вносят в камеру Горяева.

В норме в 1 мл мочи должно быть до 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов. Несмотря на широкое применение и внедрение тестов на лейкоцитурию, несоблюдение строгих правил сбора мочи, методик, исследования, а также недооценка клинической картины заболевания привели к некоторой гипердиагностике пиелонефрита. Степень оценки основных проб на лейкоцитурию должна быть следующая (табл. 5).

Диагноз будет поставлен!

Обследование при пиелонефрите

Путем исследований российские ученые установили, что пиелонефрит даже в период ремиссии продолжает развиваться, провоцируя не только фиброгенез почечной ткани, но и повышенную минерализацию канальцев. Иными словами, латентный воспалительный процесс активизирует образование камней в почках, а те, в свою очередь, блокируют мочевыводящие пути и вызывают новые очаги инфильтрации и воспаления. Своевременная борьба с минерализацией не менее важна, чем противобактериальная и противовоспалительная терапия.

Пиелонефрит – серьезное заболевание, поражающее преимущественно женщин репродуктивного возраста и девочек, у которых еще все впереди. Задача современной медицинской диагностики сводится к тому, чтобы:

  • вовремя определять острый пиелонефрит и не давать ему переходить в хронический;
  • выявлять скрытое течение хронической формы болезни;
  • отслеживать динамику лечения.

Современные методы диагностики абсолютно безболезненны и занимают минимум времени.

Дополнительные методы исследования мочевого осадка

Обнаружение клеток Штернгеймера — Мальбина, выявляемых при окраске свежевыпущенной мочи водно-спиртовой смесью генцианового фиолетового и шафранина в соотношении 3 : 97 считается патогномоничным для пиелонефрита.

Наличие этих крупных, окрашенных в бледно-голубой цвет лейкоцитов с темным ядром, вакуолизацией протоплазмы, зернистостью, находящихся в броуновском движении при воспалительных заболеваниях мочеполовых органов, уменьшило значение теста, хотя клетки преобладают при пиелонефрите. Выявление их в моче больных гломерулонефритами и другими диффузными процессами в почках объясняют гипоизостенурией, развивающейся при этих заболеваниях. Однако непонятно их наличие при циститах и простатитах без нарушения функции почек.

Выявление активных лейкоцитов, т. е. тех же клеток Штернгеймера — Мальбина или молодых «живых» форм, появляющихся при гипостенурии (относительная плотность мочи ниже 1,015), было предложено В.С.Рябинским и В.Е.Родоманом (1966). Метод основан на искусственном создании гипоосмии и изменении осмотической резистентности активных лейкоцитов.

Спустя 5—7 мин каплю наносят на предметное стекло и исследуют под микроскопом (при увеличении в 800 раз). Активные лейкоциты, окрашивающиеся в голубой цвет или остающиеся неокрашенными, подвижны и отличаются от остальных лейкоцитов и цилиндров, окрашивающихся в розовый цвет. Авторы предложили реактив собственного состава (эозина — 250 мг, 1% раствора фенола — 2 мл, 40% раствора формалина — 0,5 мл, глицерина — 10 мл, дистиллированной воды — 87,5 мл).

Ю.А.Пытель и С.Б.Шапиро (1970) значительно упростили методику, применив 1% водный раствор метиле нового синего. Они же в 1972 г. предложили исследовать на активные лейкоциты различные порции мочи, раздельно взятые 2- и 3-стаканными пробами.

Бактериологические исследования мочи

Бактериурия является первичным, но не менее частым, чем лейкоцитурия, симптомом пиелонефрита. Лейкоцитурия обусловлена воздействием бактериального антигена на мозговой слой почки, почечные канальцы и межуточную ткань. Возникающая деструкция почечной ткани, явления общего и местного фагоцитоза ведут к повышенному образованию лейкоцитарных клеток и их выделению с мочой.

Это объясняется еще и тем, что непродолжительная стадия болезни с наличием бактериурии чаще всего носит субклинический характер, и бактерии нередко выявляются в моче при обследовании по поводу другого заболевания.

Определение бактерий в моче возможно и у здорового человека, поэтому под бактериурией понимают не просто наличие, а повышенное содержание патогенных бактерий в моче, так же как и лейкоцитурия свидетельствует об увеличении выделения лейкоцитов в суточной моче. Следует отметить, что до недавнего времени некоторые авторы считали бактериурией нахождение в моче даже единичной патогенной бактериальной клетки. В настоящее время недостаточно выявления в посевах мочи того или иного вида патогенных бактерий или микробной ассоциации.

Необходимо знать и микробное число этого возбудителя, а при смешанной флоре и видовое микробное число или хотя бы доминирующий вид возбудителя. По данным E.Kass (1957), бактериурия составляет 100 000 микробных тел на 1 мл мочи. При бактериурии с таким микробным числом наблюдаются выраженные деструктивные и склерозирующие процессы в почках. Такую бактериурию рассматривали как истинную, или патологическую.

Бактериурия меньшей степени считалась следствием загрязнения мочи (контаминационная). Естественно, что требования к условиям взятия мочи для бактериологического посева выше, чем для исследования на лейкоцитурию. Обработка наружных половых органов должна быть более тщательной, взятие мочи из средней струи должно соответствовать правилам асептики. У женщин не исключается и катетеризация мочевого пузыря.

Чтобы исключить попадание в стерильную пробирку мочи, инфицированной в мочевом пузыре, перед посевом предлагают катетеризацию мочевого пузыря и промывание большим количеством жидкости, содержащей антибиотики широкого спектра действия. Широко обсуждаются вопросы о целесообразности взятия мочи для бактериологического посева капиллярной пункцией, особенно в педиатрической практике. Имеются и противники этого способа исследования, не исключающие возможности инфицирования пунктата.

Несмотря на то, что значительное время грань между истинной, или патологической бактериурией и контаминационной проводилась по степени насыщения мочи патогенными бактериями в пределах 100 000, постепенно эти представления стали меняться. Появились работы, указывающие на меньшее микробное число, свидетельствующее о патологической бактериурии (50 000 микробных тел в 1 мл мочи и ниже).

До 10 000 микробов на 1 мл они считали низкой бактериурией, от 10 000 до 50 000 — критической и выше 50 000 — высокой. Только при необструктивном пиелонефрите такие степени бактериурии авторы наблюдали соответственно у 20, 17,9% и у 62,1 % больных. В латентной фазе заболевания у 10,7% детей бактериурию не определяли. Подобные, но менее выраженные данные получены нами в латентной фазе и у взрослых больных, страдающих калькулезный пиелонефритом.

Тенденция к меньшему микробному числу в оценке бактериурии у детей может распространяться и на зависимость ее от вида возбудителя бактериального пиелонефрита. По нашим данным, сравнительные клинические, лабораторные и бактериологические данные, полученные у 162 больных хроническим пиелонефритом, инфицированных Рr. mirabilis, Рr. rettgeri (в том числе и в активной фазе) позволили нам считать микробным числом 50{amp}lt;|{amp}gt;000 микробных тел в 1 мл мочи.

Исчезновение большого числа патогенных бактерий из мочи при «перегорелом пиелонефрите» связано с L-формами бактерий: с полностью разрушенной оболочкой клеток — протопластами и с частичным повреждением ее — сферопластами. После интенсивной антибактериальной терапии L-формы «уходят» из мочи в межуточное вещество мозгового слоя почки. Концентрация протейных бактерий в моче при этом снижается, уменьшается и микробное число.

Снижение иммунореактивной способности организма, вызванное интеркуррентными заболеваниями, тяжелыми климатическими условиями, недоеданием, у людей старческого возраста может привести к реверсии L-форм и увеличению концентрации патогенных бактерий в моче.

О.Л.Тиктинский, С.Н.Калинина

Опубликовал Константин Моканов

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Koms24.ru
Adblock detector