Показания к пересадке печени

Общая информация

Среднее количество операций в клиниках соответствует 20-25 трансплантаций печени в год. От посмертных доноров примерно 10 пациентов получают новый орган. Детям проводят 10-15 трансплантаций печени в год.

Несмотря на достижения современной медицины, расстройства не всегда поддаются консервативному лечению. Иногда при серьезных патологиях или в запущенном состоянии печень прекращает функционировать. Этот процесс остановить невозможно. У многих пациентов возникает некроз. В этом случае потребуется оперативное вмешательство.

Трансплантация печени выполняется взрослым и детям. Операция сложная, продолжительная, поэтому предварительно оценивается степень риска, взвешиваются все аргументы, интересы донора и реципиента. На подготовительном этапе много внимания уделяется подбору органа, по отношению к которому выдвигаются высокие требования.

Печень можно получить из 2-х источников:

  1. Ортотопическая трансплантация органа, который пересаживается от мертвого пациента.
  2. Частичная пересадка. Фрагмент печени берется у живого человека.

По потребностям реципиента выбирается наиболее подходящий метод.

Процедура трансплантации печени подразумевает наибольшую сложность, занимает много времени. Ткань этого органа легко повредить, внутри расположено большое количество сосудов, желчевыводящих протоков, связок. Минимальная продолжительность процедуры может составить около 8 часов. Врачи применяют современные лазерные технологии для работы с тканями. Состояние пациента всегда отслеживается бригадой специалистов во время трансплантации. Регулируется функциональность разных органов.

Противопоказания к проведению операции

При определении показаний к ОТП наиважнейшим является прогноз конкретного заболевания печени. Существует целый ряд диффузных и очаговых ее поражений с фатальным прогнозом, заставляющим думать о необходимости трансплантации как единственной возможности сохранения жизни больного.

• терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени;
• нарушения метаболизма на фоне врожденных дефектов развития гепатоцита;
• острая печеночная недостаточность;
• нерезектабельные очаговые заболевания печени.

Больные циррозом печени составляют основной контингент нуждающихся в ОТП. Независимо от этиологии, цирроз печени становится причиной гибели пациентов, как правило, в связи с развитием одного или нескольких осложнений: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и/или кардии, асцита, энцефалопатии, геморрагического синдрома, трансформации в гепатоцеллюлярную карциному.

Само наличие цирроза печени не рассматривается в качестве показания к ОТП, в то время как темп развития заболевания и присоединение основных осложнений ставят вопрос о необходимости и сроках выполнения трансплантации.

Пятилетнее выживание больных циррозом печени вирусной этиологии не превышает 55%, а перерождение в гепатоцеллюлярную карциному наблюдается в сотни раз чаще, чем при другой этиологии цирроза.

Определяя показания, следует учитывать, что при наличии репликации вирусов гепатита В, С или D трансплантация печени сопровождается инфицированием трансплантата практически у 100% пациентов. В 79% инфицированных печеночных трансплантатов течение гепатита сопровождается гистологическими изменениями в виде хронического гепатита или цирроза, а также увеличением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Показания к пересадке печени

В 9% случаев наблюдается острый гепатит вплоть до субтотального некроза трансплантата. Таким образом, выполнение трансплантации печени в условиях репликации вирусов гепатита является малообоснованным.

В то же время, трансплантация печени при циррозе вирусной этиологии в стадии интеграции вируса вполне допустима, и ее результаты практически не отличаются от таковых при других нозологических формах.

Особенностью цирроза печени алкогольной этиологии являются значительные сопутствующие токсические повреждения других органов, склонность к хроническим инфекциям, а также деформация личности, что резко ограничивает показания к трансплантации.

Цирроз печени в исходе аутоиммунного гепатита характерен для пациентов молодого возраста, а также для детей. Существовавшая до недавнего времени концепция о высокой частоте рецидива этого заболевания в пересаженной печени представляется несостоятельной, поскольку поражения трансплантата обычно связаны с различными проявлениями реакции отторжения в условиях неадекватной иммуносупрессии.

ОТП является единственным эффективным способом лечения цирроза печени, развившегося на фоне синдрома Бадда—Киари.

Благоприятные результаты наблюдаются при ОТП по поводу первичного билиарного цирроза, что объясняет преобладание реципиентов этой группы в статистиках многих трансплантационных центров.

Особое место среди поражений печени занимает первичный склерозирующий холангит. Финалом этого заболевания является цирроз печени, однако показания к трансплантации должны быть поставлены раньше в связи с повышенным риском развития холангиокарциномы (в 7000—14 000 раз выше, чем в популяции), так же как в случае болезни Кароли.

alt

Наиболее частой причиной холестатического поражения печени у детей раннего возраста является билиарная атрезия. Поскольку операция Kasai (портоэнтеростомия), которой подвергаются дети при билиарной атрезии, бывает эффективной только в 25—30% случаев, остальные 70—75% больных становятся кандидатами для трансплантации печени.

Императивность выполнения ОТП определяется темпом нарастания печеночной недостаточности и необходимостью профилактики необратимых нарушений питательного статуса и центральной нервной системы.

Прогрессирующее течение и необратимость повреждения печени при билиарной гипоплазии, дуктопении и болезни Байлера, оказывающих влияние на физическое и интеллектуальное развитие ребенка, являются показаниями к трансплантации печени еще до развития вторичного билиарного цирроза.

Врожденные нарушения метаболизма, в зависимости от возраста пациентов, составляют от 9 до 23% среди показаний к ОТП.

Метаболические нарушения, при которых может быть показана ОТП, подразделяются на 2 группы: заболевания, клинически проявляющиеся тяжелым поражением печени; заболевания, при которых генетический дефект, вызывающий аномальное функционирование печеночных клеток, не влияет на структуру и функцию самой печени, но приводит к разнообразным нарушениям со стороны других органов и систем.

Наиболее часто встречается гепатолентикулярная дегенерация, или болезнь Вильсона—Коновалова, обусловленная генетическим дефектом обмена меди и накоплением последней в гепатоцитах и других тканях.

Своевременно начатое лечение D-пеницилламином позволяет успешно противостоять прогрессированию болезни и препятствовать развитию цирроза печени. При хроническом развитии заболевания и формировании цирроза печени вопрос об ОТП всегда актуален для пациентов с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью и портальной гипертензией.

Прогноз после ОТП хороший, что обусловлено невозможностью повторного развития болезни, а также исчезновением внепеченочных проявлений, в частности неврологической симптоматики.

Пересадка печени

При других врожденных дефектах метаболизма, протекающих с поражением печени: дефиците альфа-антитрипсина, галактоземии, гликогенозах 1-го и 4-го типов, болезни Гоше 1-го типа, идиопатическом гемохроматозе, наследственной тирозинемии, протопорфирии — показания к трансплантации печени ставятся при наличии цирроза печени и его осложнений.

Производя трансплантацию печени в связи с другими заболеваниями, протекающими без поражения самого органа (первичной гипероксалурией 1-го типа, дефицитом С-протеина, семейной гиперхолестеринемией, гемофилией А и В, синдромом Криглера—Найяра I типа и др.), добиваются полного выздоровления пациентов, т. к.

имплантация донорской печени без генетического дефекта устраняет имевшиеся проявления нарушений метаболизма.
Острая печеночная недостаточность среди показаний к ОТП занимает самостоятельную позицию. Несмотря на то что причиной ее могут являться некоторые из перечисленных выше заболеваний, результаты ОТП при острой печеночной недостаточности существенно хуже, чем при менее ургентных состояниях на фоне хронического течения заболевания печени.

Острая печеночная недостаточность может быть обусловлена острым гепатитом, например, вирусным (преимущественно А, В или дельта) или аутоиммунным, различными метаболическими расстройствами типа фульминантной формы болезни Вильсона—Коновалова. Известны случаи фульминантного течения синдрома болезни Бадда—Киари.

Кроме того, острая печеночная недостаточность может быть следствием тяжелых интоксикаций, например, при фторотановой ингаляционной анестезии, передозировке парацетамола или отравлении грибами и др. Оценка показаний и выбор момента для выполнения операции при острой печеночной недостаточности весьма индивидуальны.

Известно, что, несмотря на тяжесть деструктивных изменений в печени, самостоятельное выздоровление вполне реально. Поэтому показания к экстренной ОТП становятся актуальными при прогрессировании энцефалопатии и переходе ее в стадию комы III.

К сожалению, период времени, когда показания к ОТП являются очевидными, бывает весьма ограничен, так как дальнейшее прогрессирование энцефалопатии и наступление атонической комы делают выполнение ОТП бессмысленным в связи с необратимыми изменениями центральной нервной системы.

Нерезектабельные злокачественные опухоли печени как показание к трансплантации становятся все менее популярными и составляют от 1 до 3% от числа всех возможных показаний к ОТП, поскольку назначение необходимой медикаментозной иммуносупрессии создает благоприятные условия для рецидива и генерализации онкологического процесса в посттрансплантационном периоде.

С другой стороны, такие опухоли, как инфантильная гемангиоэндотелиома, цистаденома и др., доброкачественные или менее злокачественные поражения, при невозможности выполнения радикальной резекции могут быть рассмотрены в качестве показаний к ОТП с последующим благоприятным прогнозом.

С увеличением количества ОТП в мире возрастает число реципиентов, нуждающихся в ретрансплантации печени. Показаниями к ней служат первичное отсутствие функции трансплантата, тромбоз артерии трансплантата (в случае невозможности реконструкции), некупирующийся криз острого клеточного или гуморального отторжения, а также хроническое отторжение, всегда являющееся необратимым процессом.

Среди противопоказаний к трансплантации печени различают абсолютные и относительные. Существует определенная группа состояний, при которых выполнение трансплантации печени, при наличии показаний, представляется, очевидно, бессмысленной либо вредной с точки зрения жизненного прогноза для конкретного пациента.

• некорригируемые нарушения функции жизненно важных органов, в том числе центральной нервной системы;
• инфекционный процесс вне печени, в частности наличие репликации вируса гепатита, туберкулеза, СПИДа или любых других, не поддающихся лечению, системных или локальных инфекций;
• онкологические заболевания внепеченочной локализации;
• наличие сопутствующих заболеванию печени не подлежащих коррекции и несовместимых с продолжительной жизнью пороков развития.

В процессе развития ОТП совершенствовались методы подготовки реципиентов и поддержания у них жизненно важных функций в период ожидания операции.

Таким образом, часть абсолютных противопоказаний перешла в разряд относительных, т.е. состояний, повышающих риск вмешательства или осложняющих его техническое выполнение, однако в случае успеха не ухудшающих благоприятного прогноза после ОТП.

alt
Существуют причины ,а их к счастью немного, по которым операции не проводят.
  • Первое место по показаниям к трансплантации печени занимает такое заболевание, как цирроз. Начальные стадии цирроза печени лечатся, используя консервативные и хирургические методы лечения, направленные на поддержания жизненно необходимых процессов в печени. При тяжелой степени цирроза, когда обратимо нарушаются функции внутренних органов (головного мозга, сердца, легких) и происходят массивные кровопотери, рекомендуют провести трансплантацию печени. При возникновении крайне тяжелой формы цирроза печени, когда в организме происходят уже необратимые изменения – трансплантация печени запрещена.
  • У больных вирусными гепатитами В или С, которые являются хроническими и постепенно разрушают паренхиму печени трансплантация органа до сих пор остается открытым вопросом. Так как при носительстве таких вирусов пересадка печени помогает только на несколько лет, а затем здоровый донорский орган также поражается вирусным заболеванием.
  • Злокачественные новообразования печени. Пересадка органа выполняется только при наличии обязательных условий:
    • онкологический очаг небольших размеров;
    • метастазы только в регионарные лимфатические узлы;
    • отдаленных метастазов в лимфатические узлы нет;
    • метастазов в другие органы и системы органов нет.
  • Любые пороки развития печени, при здоровом организме в целом.
  • Поликистоз печени – замещение здоровой паренхимы органа полостями, которые заполнены жидкостью. Пересадка печени происходит тогда, когда подтверждается невирусная причина данной патологии.
  • Острая печеночная недостаточность, которая произошла на фоне отравления здорового ранее организма.
  • Болезни накопления:
    • Болезнь Вильсона-Коновалова – нарушение обмена меди в организме и постепенное ее накопление в здоровых тканях печени, которое приводит к полной утрате функций органа.
    • Гемохроматоз – нарушение обмена железа в организме и накопление его в паренхиме печени. Трансплантация печени таким пациентам жизненно необходима и чем раньше произведена операция, тем лучше будет прогноз для жизни и трудоспособности у пациента.

В чем заключается сложность процедуры?

Перечислим проблемы, с которыми приходится сталкиваться хирургам:

  1. Массивное потери крови.
  2. Пациенту на какое-то время удаляют печень полностью, работа органа прекращается. Это может негативно воздействовать на функциональность других систем. Анестезиологи в подобных обстоятельствах обязаны обеспечить сохранность здоровья пациента.

Трансплантация печени подразумевает работу группы специалистов. Иногда для проведения операции на разных этапах выполняют свои обязанности до 40 гепатологов, санитаров и т.д. Чтобы в жизни человеку, приходится затратить множество усилий и ресурсов. Чтобы пациент мог сохранить свое здоровье после такой операции, придется следовать всем рекомендациям врачей. Необходимо скорректировать рацион, вырабатывать новые привычки. У пациентов есть возможность продлить свою жизнь на 5, 10, 30 лет.

Противопоказания

  • активные формы инфекционных заболеваний;
  • острая сердечная недостаточность тяжелой формы;
  • рак на стадии метастаз.

Относительные противопоказания представляют собой состояния, при которых могут делать операцию, но есть высокие риски для жизни пациента. В число таких входит алкоголизм, тромбоз воротной вены, отсутствие селезенки, искусственная вентиляция легких. Большой риск несет проведение процедуры для пациентов с хроническими заболеваниями кровеносной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Абсолютные противопоказания:

  • наличие вирусных инфекций в организме (герпес, мононуклеоз, вирус Эбштейна-Барр, ВИЧ (вирус иммунодефицита человека), СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита), сепсис);
  • алкоголизм, наркомания;
  • гепатоцеллюлярная карцинома с отдаленными метастазами;
  • злокачественный процесс любой локализации в терминальной стадии;
  • злокачественная артериальная гипертензия;
  • инсульты, инфаркты в анамнезе;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • поликистоз почек;
  • болезни бронхолегочной системы в стадии декомпенсации;
  • болезни эндокринной системы (сахарный диабет, гипотиреоз, тиреотоксический зоб, феохромоцитома, ожирение);
  • пороки развития каких-либо органов и систем, сокращающие жизнь пациенту;
  • наследственные и приобретенные болезни крови.

Относительные противопоказания:

  • возраст более 80-ти лет;
  • наличие тромбоза вен брюшной полости (брыжеечных вен, портальной или нижней полой вены);
  • уже проведенные оперативные вмешательства на печени.
  • Сможет ли пациент перенести операцию и ранний послеоперационный период;
  • Будет ли пациент привержен к терапии и режиму необходимому для выживания после трансплантации печени;
  • Есть ли у пациента сопутствующие заболевания, которые могут скомпрометировать его выживание или функцию трансплантата.

Относительных противопоказаний не так много, но они имеют место быть:

  • тромбоз портальной вены (пересадка печени не решит проблему тромбоза, и новый орган в любом случае не будет полезен);
  • спленэктомия в анамнезе;
  • возраст старше 60 лет;
  • вредные привычки пациента;
  • энцефалопатия на фоне алкоголизма и низкий социальный статус;
  • ожирение 3-4 степени;
  • перенесенные ранее оперативные вмешательства.
  • дегенеративные изменения в других органах неясного генеза;
  • хронические инфекционные заболевания других органов и систем в тяжелой степени;
  • сепсис, септикопиемия;
  • злокачественные новообразования других органов;
  • наличие метастазов вследствие гепатоцеллюлярной карциномы;
  • пороки развития, не поддающиеся контролю;
  • повышенное внутричерепное давление (выше 40 мм. рт. ст);
  • низкое перфузионное давление головного мозга (ниже 60 мм. рт. ст).

Разработаны методы реконструктивных операций при тромбозе воротной и верхней брыжеечной вен, что рассматривалось вначале как противопоказание к ОТП.

Выполнение трансплантации печени может быть затруднено последствиями перенесенных ранее операций на органах брюшной полости, поэтому решение о включении таких больных в число потенциальных реципиентов принимается в зависимости от индивидуального хирургического опыта.

Особая осторожность требуется при оценке противопоказаний у пациентов, перенесших спленэктомию. Дело в том, что аспленическое состояние характеризуется увеличением числа форменных элементов периферической крови, повышая риск тромбоза сосудистых анастомозов в раннем посттрансплантационном периоде.

Послеоперационные осложнения

38.1.jpg

Трансплантология всегда отличалась богатым перечнем ранних и поздних послеоперационных осложнений, так как чужая ткань в любом случае воспринимается организмом отрицательно.

После проведения операции осложнение обнаруживается сразу в стационаре, а может быть отсроченным. Для послеоперационного периода возможны следующие патологические проявления.

Отторжение трансплантата более характерно для операций с трупным материалом в качестве донора, с «живыми органами» это случается достаточно редко. Патологический процесс разделяется на 2 принципиально различных течения: острое (у 50%) и хроническое (у 2%). Острое отторжение органа поддается медикаментозной коррекции, что способствует доброкачественному течению послеоперационного периода. В случае хронической невосприимчивости — отторжение бесконтрольно, орган постепенно отторгается без возможности медикаментозной корректировки.
Желчеистечение наблюдается у каждого четвертого пациента во время оперативного вмешательства и непосредственной пересадки печени. Это не является хирургической ошибкой, процесс невозможно контролировать. Особенно часто наблюдается при живой пересадке печени у донора.
Инфицирование любое бактериальное заражение вследствие ослабления иммунной системы из-за оперативного вмешательства и недостаточности функций печеночной ткани. Любой бактериальный процесс в организме (пневмония, цистит, пиелонефрит и другие заболевания) могут закончиться летальным исходом. Дело в том, что в послеоперационный период пациенты обязательно принимают иммуносупрессивные препараты. Это сводит иммунную защиту к минимуму, поэтому организм не в состоянии бороться с дополнительным патогенным процессом.
Кровотечения пациенты перед оперативным вмешательством всегда проходят предоперационную подготовку, цель которой максимально подготовить организм к стрессу и привести хронические заболевания в стадию компенсации. То же считается свертываемости крови. К сожалению, печень берет непосредственное участие в синтезе коагулирующих компонентов, поэтому операции иногда сопровождаются массивными кровотечениями (7% случаев).
Тромбозы магистральных сосудов отсутствие адекватной профилактики послеоперационного тромбоза может привести к летальному исходу. Наиболее опасные осложнения — стеноз или тромбоз портальной вены, различных отделов аорты, тромбоэмболия ветвей легочных артерий. Чтобы избежать подобного осложнения, необходим адекватный подход к пред- и постоперационной подготовке (лабораторный мониторинг свертывающей системы крови, тугое бинтование нижних конечностей эластичным бинтом, введение антиагрегантов и антикоагулянтов при необходимости).
Неправильный размер пересаженного органа при частичной пересадке печени иногда врачи неверно высчитывают необходимые объемы донорской ткани. В таком случае кусочек ткани не может нормально прижиться, чтоб начать свою регенерацию и восстановить функциональную способность печени. Это приводит к несостоятельности тканей и необходимости проводить повторную операцию, что опасно как для донора, так и реципиента.
Бездействие органа данный патологический процесс наблюдается в первые часы после оперативного вмешательства. Это характерно для пересадки печени от мертвого донора. Орган не начинает функционировать сразу. Подобная реакция требует наблюдения, но является вполне физиологичной, и в скором времени восстанавливается.

После пересадки печени пациент сразу направляется на каталке в отделение интенсивной терапии, где приходит в сознание и борется с послеоперационными симптомами, в особенности болевым синдромом.

Медикаметозное лечение включает в себя наркотические анальгетики, через несколько суток переходят на ненаркотические обезболивающие средства и нестероидные противовоспалительные препараты.

Необходимо учитывать, что первые дни в реанимации используются только парентеральные пути введения лекарственных препаратов: внутривенный и внутримышечный. Переход на таблетированные формы осуществляется как можно раньше и зависит от состояния и сопутствующих заболеваний пациента.

Главным звеном лечения, которое поможет избежать послеоперационных осложнений, является профилактика тромбоза. В первые сутки после операции вводят непрямые антикоагулянты низкомолекулярного состава. Затем переходят на таблетированные формы антиагрегантов, что способствует разжижению крови, улучшению ее реологических свойств.

Антибактериальная терапия также обязательна, так как вероятность развития послеоперационных осложнений бактериального генеза достаточно велика.

После нормализации сознания, экстубации и выведения назогастрального зонда врач расписывает иммуносупрессивную терапию, индивидуально для каждого пациента. Донорский орган в основном начинает отторгаться в первые 3 суток после проведения операции.

Помимо основных этапов восстановительного лечения другие звенья терапии зависят от индивидуальных особенностей больного и наличия хронических заболеваний и других сопутствующих патологических состояний организма.

Стабильное состояние с улучшением самочувствия является прямым показанием к переводу больного в хирургическое отделение. Там продолжают необходимый уход и дальнейшее лечение.

Под наблюдением врача больной восстанавливается. Этот период в отделении помогает установить и расписать необходимые препараты, выбрать оптимальные дозировки, предупредить возможные осложнений.

Выписывают из больницы после проведенной операции обычно с улучшением состояния и нормализации всех систем органов.

После выписки работа над собой, своим ритмом жизни, образом питания и поведения только начинается. Операция по пересадке печени в корне меняет былой устрой, старые привычки и даже личностные качества и мировоззрение.

В течение полугода уезжать далеко от своего лечащего врача не рекомендовано. Первые 2 месяца ходить на учет нужно каждые 1-2 недели. Так как этот период времени является еще достаточно рискованным для развития осложнений, в особенности отторжения трансплантата.

К сожалению, подбор необходимой кратности применения и дозы цитостатиков – это очень длительный и трудоемкий процесс, потому что иммунный ответ организма у каждого человека индивидуален. За эти месяцы наблюдения удается максимально редактировать минимальные терапевтические дозы.

Показания к пересадке печени

В связи с тем, что теперь пациенту приходится всю оставшуюся жизнь принимать цитостатики, вероятность развития инфекционного процесса в организме крайне высока. После операции больной должен самостоятельно следить за своим здоровьем, избегать возможные риски заражения, а также сообщать врачу о возможном инфицировании.

Выявление симптомов, диагностика и лечение бактериальных и вирусных заболеваний должны проводиться на ранних стадиях. Основной выбор падает на этиологическое звено. Теперь болезнь нельзя побороть самостоятельно без применения антибиотиков и противовирусных препаратов.

Даже условно-патогенные микроорганизмы и минимальные концентрации частиц, не способные вызвать клиническую картину у здорового человека, могут спровоцировать летальный исход.

Чтобы новая печень прослужила как можно дольше, необходимо полностью изменить свои устои.

  • Нормализовать режим сна и отдыха.
  • Снизить физические нагрузки.
  • Проводить зарядку.
  • Соблюдать расписанную врачом диету.
  • Полностью исключить прием алкоголя, наркотиков и курение.
  • Избегать скопления народа, профилактировать риск развития вирусных и бактериальных заболеваний.
  • Обследоваться четко по установленному врачом графику, выполняя все предписания и необходимые методы исследования.
  • Никогда не прекращать самостоятельно прием каких-либо выписанных медикаментозных препаратов, в особенности цитостатиков.

В раннем послеоперационном периоде пациентам проводится мониторинг, который включает в себя:

  • ЭКГ – ежечасно, запись на ленту – 1 р/сут с последующим описанием в отделении функциональной диагностики;
  • Пульсоксиметрия – постоянно;
  • Частота дыхания – постоянно;
  • Диурез – катетер Фолея со стерильным мочеприемником для измерения почасового диуреза;
  • Контроль отделяемого из дренажей, учет отделяемого по каждому дренажу в отдельности;
  • Учет отделяемого по назогастральному зонду;
  • Температура тела – постоянно.

Помимо этого, оцениваются следующие данные:

  • Контроль показателей газового и электролитного состава крови, кислотно- щелочного равновесия каждые 3 часа;
  • Контроль показателей тканевого метаболизма каждые 3 часа: уровень лактата, содержание глюкозы в плазме крови;
  • Общий анализ крови (подсчет форменных элементов крови, уровень гемоглобина, гематокрита) один раз в сутки в течение 1 дней, далее при благоприятном течении послеоперационного периода 2 раза в неделю;
  • Биохимическое исследование крови (билирубин (общий прямой), АСТ, АЛТ, ЛДГ, ГГТ, ЩФ, мочевина, креатинин, холестерин) один раз в сутки в течение 7 дней, затем два раза в неделю;
  • Показатели коагулограммы (время свертывания крови, протромбиновый индекс, МНО, агрегационная способность тромбоцитов, фибриноген, антитромбин III, протеин С) один раз в сутки в течение 7 дней, затем два раза в неделю;
  • Контроль титров группоспецифических антител, проводится в течение первой недели после трансплантации – ежедневно, далее 1 раз в 1-2 дня.С 3-й недели после операции, при условии гладкого течения послеоперационного периода, определение титров антигрупповых антител проводится дважды в неделю. С 4-й недели после операции и до выписки пациентов, перенесших трансплантацию от АВО-несовместимого донора, из стационара достаточным можно считать определение группоспецифических антител 1 раз в неделю (при отсутствии эпизодов их повышения);
  • Ежедневные микробиологические исследования крови в течение 7 суток, затем в течение 7 суток 2 раза в неделю;
  • Определение концентрации иммуносупрессивных препаратов. В течение 14 суток – ежедневно, далее – не менее 2 раза в неделю;
  • УЗИ – ежедневно 1-2р/сут в течение 14 суток;
  • Рентгенография органов грудной клетки 1-2 раза в неделю первые 2-3 недели;
  • КТ по показаниям

Показания к пересадке печени

Пациентам проводится антибактериальная, противогрибковая, противовирусная, иммуносупрессивная, гастропротективная, спазмолитическая, инфузионно-трансфузионная терапия, которая подбирается индивидуально.

Иммуносупрессивная терапия, как правило, назначается пожизненно.

Подбор пары реципиент—донор.

Печень, как трансплантируемый орган, считается наиболее удобным с точки зрения тканевой совместимости. Это объясняется известной иммунокомпетентностью печени, в некоторой степени подавляющей иммунный ответ организма реципиента.

Поэтому для подбора донорской печени конкретному реципиенту необходимым является лишь совпадение с донором по группе крови без учета совместимости по антигенам системы HLA.

В педиатрической практике особое значение приобретает подбор органа по антропометрическим параметрам, что становится более трудным по мере уменьшения массы тела реципиента. В связи с крайним дефицитом трансплантатов малых размеров возникает необходимость использования различных модификаций печеночных трансплантатов.

Противопоказания к проведению операции

alt
Многоэтапная, многофункциональная и сложная операция.

Трансплантация печени длится в среднем 8—12 часов. На первом этапе больной орган нужно удалить. Его вырезают, отсекая вены и желчные пути. Очень важно вовремя наложить шунты, чтобы обеспечить кровоснабжение. Делают все очень быстро и деликатно, время от момента удаления родной печени и до подсаживания новой считается критичным.

Следующий этап предусматривает имплантацию донорского материала. Это, может быть, целая печень или ее поврежденная часть. Вложив орган, присоединяются все сосуды, чтобы возобновить кровоснабжение. После этого соединяются желчевыводящие протоки. Важно понимать, что печень пересаживается без желчного пузыря, а для налаживания функций временно вводят дренаж.

Самый опасный период после хирургии — когда печень еще не прижилась. Требуются дополнительные методики, поддерживающие жизнедеятельность. Так называемая первичная недостаточность повышает интоксикацию, происходит отравление, затем наступает отторжение. Это значит, что с этим органом пациент жить не может и требуется новая пересадка. Осложнения проявляются:

  • кровотечением;
  • перитонитом на основе желчного разлива;
  • тромбозом;
  • инфицированием.

С пересаженной печенью люди живут в среднем около 10 лет. Соблюдая все рекомендации, можно полностью вернуться к нормальной жизни. Возобновить трудовую деятельность удалось 80% пациентов. Известны случаи, когда женщины после пересадки рожали здоровых детей. Но не стоит забывать, что риск отторжения остается на всю жизнь. При первых признаках отказа требуется новая повторная пересадка печени.

Результат ортотопической трансплантации печени в значительной степени зависит от того, насколько хирургу удастся воссоздать естественные условия, приемлемые для функционирования трансплантата в организме реципиента. В связи с этим методика имплантации варьирует в зависимости от разновидности используемого трансплантата.

• трупная печень (целая);
• «уменьшенная» трупная печень;
• анатомические доли или левый латеральный сектор трупной печени после разделения одного трансплантата для двух реципиентов;
• анатомические доли или левый латеральный сектор печени живого родственного донора.

Методика имплантации целой трупной печени является основой для всех других модификаций. Трансплантат ортотопически располагают в брюшной полости. Первым накладывается верхний (поддиафрагмальный) анастомоз между культей нижней полой вены реципиента и донорским фрагментом того же сосуда.

Он представляет наибольшие трудности в связи с ограничением возможности манипулирования и обзора в этой области. Затем накладывается нижний (подпеченочный) кава-кавальный анастомоз.

При этом восстанавливается непрерывность нижней полой вены. В случае использования вено-венозного шунтирования канюлю из воротной вены реципиента извлекают и воротную вену пережимают сосудистым зажимом.

Анастомоз между воротной веной реципиента и воротной веной трансплантата накладывается «конец в конец» с учетом возможного несовпадения диаметров этих сосудов, что корригируется различными вариантами сосудистого шва.

Наложение трех описанных анастомозов обеспечивает возможность возобновления портального и кавального кровотоков. Анестезиологическая бригада должна быть заранее информирована о пуске портального кровотока через трансплантат, чтобы своевременно корригировать гемодинамические изменения и нарушения гомеостаза.

Реперфузии трансплантата должно предшествовать внутривенное введение метил-преднизолона из расчета 20 мг/кг массы тела реципиента (но не более 1000 мг). Для реперфузии трансплантата первым снимают зажим с надпеченочного участка нижней полой вены, а затем с воротной вены.

Последним снимается зажим с подпеченочного отдела нижней полой вены, что восстанавливает кавальный кровоток (рис. 3).

Методика венозной реконструкции при имплантации «уменьшенной» печени, равно как и правой доли от разделенной печени трупа, и последовательность действий идентичны описанным выше. Разновидностью методики кавальной реконструкции при использовании этих трех видов трансплантатов является наложение единственного кава-кавального анастомоза.

Это бывает возможно в случаях, когда гепатэктомия у реципиента выполняется с сохранением позадипеченочного фрагмента нижней полой вены. Для осуществления методики надпеченочное отверстие нижней полой вены трансплантата анастомозируется с отверстием в передней стенке нижней полой вены реципиента, образованным при иссечении устьев печеночных вен.

При этом дистальный отдел нижней полой вены трансплантата просто перевязывается (рис. 4).

Показания к пересадке печени

Венозная реконструкция при использовании в трансплантата левой доли или левого латерального сектора трупной печени, а также анатомических долей латерального сектора печени живого родственного донора имеет ряд особенностей. Во всех указанных случая гепатэктомии у реципиента необходимо сохранить дипеченочный отдел его нижней полой вены.

В отличие от предыдущих видов донорской печени, трансплант данной группы не имеют собственного донорского участка нижней полой вены. Поэтому восстановление венозного оттока выполняется путем соединения печеночной вены трансплантата с нижней полой веной реципиент в виде печеночно-кавального анастомоза «конец в бок или в виде печеночно-печеночного анастомоза «конец в конец» с культей одноименной печеночной вены реципиента.

Основной задачей при этом является профилактика нарушения венозного оттока при возможных смещениях трансплантата в брюшной полости. В связи с этим предпочтительным является печеночно-кавальная реконструкция конец-в-бок (рис. 5).

В этой связи заслуживает внимания методика имплантации правой доли печени от живого родственного донора, разработанная и применяемая в РНЦХ РАМН с 1997 года. Суть методики — в создании как можно более широкого печеночно-кавального анастомоза, что достигается искусственным расширением устьев правых печеночных вен трансплантата и реципиента (рис. 6).

Рис. 3. Окончательный вид имплантированной трупной печени: 1 — верхний (поддиафрагмальный) кава-кавальный анастомоз; 2 — нижний (поднеченочный) капа-кавалышн анастомоз; 3 — порто-портальный анастомоз; 4 — артериальная реконструкция с использованием обшей печеночной артерии репиниец HI; 5 — билиарная реконструкция холсдохо-холедо-хоанагюмоз на Т-образном дренаже; 6 — ушитое ложе желчного пузыря

Рис. 4. Вариант имплантации трупной печени при сохранении нижней полой вены реципиента: 1— сохраненный позадипечепочный отдел нижней полой вены реципиента; 2 — надпеченочное отверстие нижней полой вены трансплантата; 3 — отверстие в передней стенке нижней полой вены реципиента после иссечения устьев печеночных вен; 4 — дистальный отдел нижней полой вены трансплантата

Рис. 5. Печеночно-кавальная реконструкция при имплантации левой доли печени: 1 — нижняя полая вена реципиента после гепатэктомни: отверстие в передне-левой боковой стенке анастомозируется с устьем общего ствола левой н срединной печеночных вен трансплантата; 2 — устье общего ствола левой и срединной печеночных вен трансплантата, 3 — воротная вена трансплантата; 4 — артерия трансплантата: 5 — желчный проток трансплантата

Рис. 6. Печеночно-кавальная реконструкция при имплантации правой доли печени от живого родственного донора по методике РИЦХ РАМН: 1 — нижняя полая вена реципиента после гепатэктомии: искусственно сформированное отверстие в стенке нижней полой вены после иссечения устья правой печеночной вены; 2 — устье печеночной вены трансплантата увеличено зa счет рассечения боковой стенки сосуда в дистальном направлении; 3 — воротная вена трансплантата, 4 — артерия трансплантата; 5 — желчный проток трансплантата

Показания к пересадке печени

Рис. 7. Вариант артериальной реконструкции при имплантации трупной печени. Слева — анатомический вариант артериального кровоснабжения печени донора. Справа — артериальная реконструкция в организме реципиента: 1 — правая печеночная артерия трансплантата (ветвь верхней брыжеечной артерии); 2 — собственно печеночная артерия трансплантата (из системы чревного ствола);

Особенностью портальной реконструкции при использовании указанных трансплантатов является то, что порто-портальный анастомоз накладывают между стволом воротной вены реципиента и воротной веной трансплантата, которая является долевой (правой или левой) ветвью воротной вены донора.

Возможности артериальной реконструкции, то есть воссоздания артериального притока к трансплантату, также зависят от вида используемого трансплантата. Так, все виды трупных трансплантатов, кроме левой доли и левого латерального сектора, при соблюдении правил изъятия донорской печени располагают неограниченной длиной артериального сосуда вплоть до фрагмента аорты.

В то же время родственные трансплантаты и левые фрагменты трупной печени, как правило, имеют только долевую артерию, длина которой не превышает 3—4 см.

Артериальная реконструкция, чаще всего, выполняется путем анастомозирования общей или собственно печеночной артерий трансплантата «конец в конец» с общей печеночной артерией реципиента в месте отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии. Существует множество других, более сложных, вариантов в зависимости от анатомических особенностей (рис. 7).

Артериальную реваскуляризацию трансплантатов у совсем маленьких детей можно выполнять непосредственно от аорты, используя либо трупный донорский сосуд, включающий участок аорты, либо артериальную или венозную донорскую вставку.

Анастомоз с аортой реципиента в таких случаях накладывается либо выше отхождения чревного ствола, либо ниже почечных артерий. Однако за последние 10 лет методика артериальной реваскуляризации трансплантатов у маленьких детей возвращается к традиционному способу анастомозирования печеночных артерий донора и реципиента с помощью микрохирургической техники.

Выбор способа билиарной реконструкции зависит от конкретных обстоятельств, складывающихся в результате имплантации донорской печени, в частности, от характеристик желчного протока (или протоков) конкретного трансплантата и реципиента.

  • особенности патологии;
  • сопутствующие расстройства;
  • объемы проведенного хирургического вмешательства;
  • возможные осложнения.

Хирургическая техника ортотопической трансплантации печени.

Ортотопическая трансплантация печени представляет собой весьма обширное многоэтапное хирургическое вмешательство, которое справедливо считается наиболее сложным в абдоминальной хирургии.

Классическая методика ОТП с использованием печени трупного донора была разработана еще в 1960-х годах Т. Starzl и с тех пор не претерпела каких-либо принципиальных изменений. Она заключается в том, что пораженная печень реципиента, включая позадипеченочный отдел нижней полой вены, полностью удаляется и замещается целым донорским органом.

Однако на протяжении уже более чем 30 лет методика ОТП подвергается различным модификациям для оптимизации решения конкретных технических задач, в частности в области педиатрической трансплантации.

В 80-х годах именно дефицит донорских органов малых размеров обусловил почти 40%, летальность потенциальных реципиентов-детей, состоявших в листе ожидания ОТП в США и странах Европы.

Модификация операции, при которой большая донорская печень уменьшалась за счет удаления боковых сегментов для получения необходимого ребенку размера органа, резко уменьшила смертность детей в листе ожидания — с 15 до 5%. Проблема дефицита донорских органов обусловила развитие метода разделения донорской печени при ОТП, когда один донорский орган используется для двух реципиентов.

Дальнейшие поиски решения проблемы дефицита донорских органов привели к использованию живых родственных доноров. Главным преимуществом данного способа является возможность планирования времени трансплантации с соответствующей предоперационной подготовкой больного, а также заведомо хорошее качество трансплантата.

Существенным практическим вкладом в развитие родственной трансплантации явилась оригинальная методика использования правой доли печени живого донора, разработанная в РНЦХ РАМН и имеющая мировой приоритет.

Хирургическая операция ОТП состоит из трех основных этапов.

1. Гепатэктомия (удаление собственной печени реципиента).
2. Имплантация донорской печени (реваскуляризация трансплантата).
3. Реконструкция желчеотведения.

Классическим хирургическим доступом для ОТП является комбинация билатерального субкостального разреза с вертикальным разрезом в проекции белой линии до мечевидного отростка в модификации R. Calne (рис. 1).

Рис. 1. Хирургический доступ для выполнения ортотопической трансплантации печени (модификация R. Calne)

Гепатэктомия — наиболее травматичный этап ОТП. Степень сложности гепатэктомии увеличивается с возрастом реципиента и длительностью существования болезни в связи с наступающими выраженными склеротическими изменениями тканей на фоне портальной гипертензии и хронического лимфостаза.

Длительное существование портальной гипертензии приводит к развитию множественных забрюшинных коллатералей, что затрудняет хирургические манипуляции при мобилизации печени.

Для выполнения гепатэктомии сначала выделяют общую и собственно печеночные артерии и производят их препарирование от верхнего края двенадцатиперстной кишки до бифуркации в воротах печени.

При этом целесообразно выделить место отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии, которое затем удобно использовать для формирования артерио-артериального анастомоза при реваскуляризации трансплантата.

Необходимо помнить о возможности наличия артериальной ветви от верхней брыжеечной артерии, которая обычно располагается позади гепатикохоледоха рядом с воротной веной. Эта артерия может оказаться более удобной для реваскуляризации будущего трансплантата, и поэтому она также пересекается ближе к воротам печени.

Гепатикохоледох выделяют из состава печеночно-двенадцатиперстной связки и пересекают его, а проксимальную культю его лигируют. Мобилизация гепатикохоледоха не предусматривает его скеяетизации, так как чрезмерная скелетизация гепатикохоледоха может привести к нарушению кровоснабжения его стенки.

Уровень пересечения протока зависит от планируемого вида билиарной реконструкции. Пересечение гепатикохоледоха и его мобилизация создают благоприятные условия для дальнейшего препарирования печеночно-двенадцатиперстной связки, в частности ствола воротной вены.

Результатом манипуляций на печеночно-двенадцатиперстной связке является скелетирование как печеночной артерии на всем протяжении от двенадцатиперстной кишки до ворот печени, так и воротной вены, пересечение гепатикохоледоха и полное удаление клетчатки и лимфатических узлов.

После рассечения круглой, серповидной, правой и левой треугольных связок печени выделяют переднюю поверхность поддиафрагмального отдела нижней полой вены. Рассечением париетальной брюшины по нижней поверхности правой доли печени начинается ретропеченочная мобилизация органа, при которой обнажается позадипеченочный отдел нижней полой вены, который выделяют со всех сторон книзу до устий почечных вен.

При этом выполняется выделение, перевязка и пересечение вены (или вен) правого надпочечника. При гепатэктомии с сохранением нижней полой вены мобилизация последней также целесообразна для профилактики кровотечения из мелких ее ветвей.

После полной мобилизации печени приступают к ее удалению. Долевые печеночные артерии перевязывают и пересекают, затем наложением сосудистого зажима прекращают кровоток по воротной вене, дистальный участок воротной вены перевязывают в воротах печени и пересекают.

Нижнюю полую вену пережимают ниже и выше печени. Печень удаляют либо вместе с участком нижней полой вены, либо с сохранением последней. Сохранение позадипеченочного отдела нижней полой вены при гепатэктомии необходимо в тех случаях, когда в качестве трансплантата используются левая доля или левый латеральный сектор трупной печени, а также фрагмент печени от живого родственного донора.

Уже в конце первого этапа начинается так называемый беспеченочный период. Этот период подразумевает выключение печени из кровообращения и прекращение кровотока по нижней полой вене. Он продолжается до момента реперфузии трансплантата портальной кровью в процессе имплантации.

Общепринятой методикой для стабилизации состояния реципиента в беспеченочном периоде является проведение порто-бедренно-аксиллярного шунтирования, при котором забираемая отдельно из портального бассейна (2) и отдельно из бассейна нижней полой вены (1—3) кровь с помощью специального центрифужного насоса (5) принудительно вливается в систему верхней полой вены (4) через левую аксиллярную вену (рис. 2).

Однако проведение вено-венозного шунтирования у реципиентов с массой тела менее 20 кг весьма затруднено и в настоящее время не используется.

Показания к пересадке печени

С учетом накопления хирургического и анестезиологического опыта при ОТП, а также в связи с организационными, техническими и финансовыми проблемами, присущими использованию вено-венозного шунтирования, в ряде трансплантационных центров наблюдается тенденция к постепенному отказу от его проведения не только у детей, но и у взрослых.

Рис. 2. Схема порто-бедренно-аксилляриого шунтирования » беспеченочном периоде: 1 — нижняя полая вена; 2 — канюля в воротной вене; 3 — канюля в левой подвздошной вене; 4 — канюля в левой подмышечной вене; 5 — центрифужный насос

Завершающим этапом гепатэктомии, выполняемой по любой методике, являются контроль гемостаза и подготовка поддиафрагмальной культи нижней полой вены реципиента для анастомоза с нижней полой веной трансплантата либо подготовка сохраненной нижней полой вены реципиента, заключающаяся в ушивании мелких отверстий в ее стенке после удаления печени.

Донорский этап.

Донору выполняется левосторонняя латеральная секторэктомия. На основании принципов хирургии живых родственных доноров и необходимости получить жизнеспособный трансплантат с приемлемым анатомическим вариантом кровоснабжения и желчеоттока, основными задачами при операции у донора являются:

  1. минимизация кровопотери при сохранённом кровоснабжении печени в период разделения паренхимы;
  2. сокращение времени тепловой ишемии трансплантата;
  3. получение пригодных для последующей реконструкции участков сосудов (левой печ ночной вены, левой ветви воротной вены и левой печёночной артерии).
    Левый латеральный сектор печени.

    Левый латеральный сектор печени.

Реципиентский этап.

Операция у детей раннего возраста имеет ряд особенностей ввиду маленьких размеров брюшной полости ребёнка и проявлений основной болезни: гепатомегалии, спленомегалии, а также портальной гипертензии. Факторами, осложняющими операцию, могут быть последствия перенесённого ранее оперативного вмешательства.

  1. лигирование и пересечение долевых печёночных артерий;
  2. пережатие воротной вены сосудистым зажимом над областью слияния верхней брыжеечной и селезёночной вен;
  3. пережатие подпечёночного (над устьями почечных вен), затем надпечёночного отделов нижней полой вены;
  4. отсечение печени острым путём по паренхиме над нижней полой веной с оставлением на ней небольшого фрагмента;
  5. продольное рассечение остатка печени над нижней полой веной;
  6. прецизионное лигирование, клипирование и пересечение коротких вен, дренирующих преимущественно I сегмент и следующих к нижней полой вене от правой доли печени.

Методика имплантации левого латерального сектора печени После скелетизации и проверки герметичности нижней полой вены приступают к наложению сосудистых анастомозов. При наложении гепатико-кавального анастомоза необходимо создание широкого соустья путём объединения устий печёночных вен реципиента с последующим рассечением нижней полой вены в нисходящем направлении, таким образом создается треугольный дефект последней высотой 2,5-3 см, адекватный сформированному устью левой печ ночной вены трансплантата.

  1. с надпечёночного отдела нижней полой вены;
  2. с воротной вены;
  3. с подпечёночного отдела нижней полой вены.

Отечественная медицина

Трансплантация печени выполняется в разных регионах России по квотам. Многие операции делаются по уникальным технологиям. Пациенты уверяют, что последующая реабилитация не всегда идет гладко. Специалисты в районных поликлиниках осведомлены об особенностях лечения. Противопоказаний у пациентов всегда много. Люди с донорской печенью обращаются с просьбами о создании реабилитационных центров.

Пациенткам приходится пить препараты, подавляющие иммунитет, чтобы не возникло отторжение органа. Многие лекарства от простуды противопоказаны. Терапевты в поликлиниках по месту жительства не всегда в этом хорошо разбираются. Врачи работают годами в больнице, впервые сталкиваются с пациентами после пересадки печени.

Не знают, что делать с такими больными. Когда людей с пересаженными органами было мало, все анализы сдавались в поликлинике. Теперь подобные процедуры проводятся по месту жительства. И пациентом не нужно ходить в медучреждения, подвергать риску свое здоровье. Врачи часто рекомендуют избегать скопления людей. Пациенты неоднократно просили изменить систему. Отправляется множество писем в различные инстанции.

Только терапевт становится лечащим врачом после выписки из стационара. Больные знают, с кем проконсультироваться, у них есть доступ к так называемой телемедицине, проводится информирование пациентов в домашних условиях в телефонном режиме.

Опытные трансплантологи ведут семинары, на которых рассказывают об особенностях тактики работы с такими пациентами. При необходимости их деятельность усиливается. В некоторых отделениях создаются методички, позволяющие пациентам и врачам правильно выбирать продукты питания, лекарства.

Сегодня работы медицинских учреждений недостаточно для того, чтобы в необходимых объемах обеспечивалась консультация пациентов. В любом случае требуется расширение. Поэтому вопрос о создании реабилитационных центров не теряет актуальность. Настоящее время весь объем оказанной пациентам помощи специалисты осуществляют.

Некоторым требуется психолог, поскольку жизнь после трансплантации меняется радикально. Такие люди делятся опытом друг с другом, помогают себе сами. Некоторые увлекается творчеством. Система реабилитации в регионах страны организована по-разному.

Показания к пересадке печени

Технически такая процедура более сложная требуется правильно подбирать донора к реципиенту. Понадобится обеспечение послеоперационного ведения пациента. Пожизненный прием иммуносупрессии.

Иркутские врачи недавно вышли на новый уровень. Раньше они могли пересаживать только почки, теперь готовятся к трансплантации печени. В очередь на такую операцию становятся 20 человек каждый год. Пересадка почки для врачей Иркутской областной больницы является обычным делом. За последние 15 лет проведено больше 40 операций. В ближайшее время начнут приступать к трансплантации печени.

Имплантация донорской печени.

Причинами отказа от такой реконструкции могут явиться несовпадение диаметров протоков, чрезмерное натяжение, а также сомнения в адекватности кровоснабжения стенок протоков как у донора, так и у реципиента.

Кроме того, при исходном заболевании печени, связанном с болезнью протоков, например при первичном склерозирующем холангите, показания к использованию дистальной культи холедоха реципиента весьма противоречивы.

Таким образом, при наличии сомнений в адекватности желчных протоков донора и/или реципиента для наложения билио-билиарного соустья методом выбора становится билио-дигестивный анастомоз, то есть холедохо(гепатико)-еюностомия с петлей кишки, выключенной по Roux.

Показания к пересадке печени

Реконструкция желчеотведения при использовании родственных трансплантатов или левосторонних фрагментов трупной печени связана с дополнительными трудностями, так как эти трансплантаты, как правило, не имеют каких-либо значимых по длине отрезков желчных протоков вне паренхимы трансплантата.

Устья таких протоков зияют на поверхности среза паренхимы (рис. 8). Их число варьирует от 1 до 4. Это требует наложения соответствующего числа билиодигестивных анастомозов, что предусматривает использование весьма прецизионной хирургической техники при оптическом увеличении (рис. 9).

Рис. 8. Имплантация правой доли печени живого родственного донора (интраоперационная фотография). Сосудистая реконструкция накопчена: 1 — порто-портальный анастомоз; 2 артерио-артериальный анастомоз; 3 — зияющее устье печеночного протока трансплантата перед наложением билио-дигестивного анастомоза

Рис. 9. Имплантация правой доли печени живого родственного донора закончена (схема): 1 — печеночно-канальный анастомоз; 2 — ушитые дефекты и стенке нижней полой пены после 1 гепатектомии; 3 — проекция гепатико- еюностома, расположенного на задней стенке кишки; 4 —артерно-артериальный анастомоз; 5 — порто-портальный анастомоз; 6 — межкишечный анастомоз (по Roux)

Опыт практической работы с реципиентами донорской печени в различные сроки после трансплантации показывает, что в течение первого года немногочисленные проблемы, связанные с применением иммунодепрессантов, постепенно исчезают. В большинстве случаев к концу первого года дозы иммуноподавляющих препаратов снижаются до минимальных, которые не влияют на качество жизни.

Заканчивая изложение проблемы трансплантации печени, необходимо подчеркнуть, что своевременное выполнение этого вмешательства и проведение адекватного иммуноподавляющего лечения позволяет не только сохранить жизнь, но и обеспечить полное выздоровление реципиента.

Показания к пересадке печени

Говоря о перспективах развития трансплантации печени в России, следует констатировать, что основной проблемой в настоящее время является необходимость организации сколько-нибудь действенной системы посмертного органного донорства. Это представляет собой скорее социально-этическую, нежели медицинскую проблему.

По всей вероятности, наиболее реальным путем в настоящее время является развитие родственной трансплантации, в том числе использование правой доли печени по методике ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, что является полноценной альтернативой пересадке целого трупного органа.

С.В. Готье

Опубликовал Константин Моканов

В качестве потенциальных доноров рассматриваются как посмертные доноры, так и живые родственные доноры.

Необходимо наладить механизм определения, при котором будет понятно, какому пациенту из листа ожидания подходит печень умершего.

Статистика в различных регионах неутешительная. Примерно на 1 млн человек насчитывается до 1 доллара. В Москве такой показатель соответствует 15. В России закон позволяет пересаживать органы от умершего только при согласии его родственников.

Вирусные гепатиты — это опасное инфекционное расстройство, попадающие в организм человека двумя способами:

  1. Алиментарным.
  2. При контакте с инфицированной кровью.

Гепатит А и Е относятся к кишечным инфекциям. Болезни передаются в основном алиментарным путем через грязные руки, инфицированные продукты, воду. Наибольшей опасностью отличаются гепатиты B и C. Это широко распространенные и сложно протекающие расстройства.

Гепатит C

Инкубационный период составляет примерно полгода. После этого появляются первые признаки патологии:

  • незначительное повышение температуры.
  • боль в суставах.
  • на коже сыпь.

Вирус может провоцировать хронические инфекции увеличивается вероятность летального исхода от цирроза или рака. Большая часть пациентов не испытывает никаких недомоганий при возникновении острой стадии заболевания.

Увеличение селезенки является первым симптомом цирроза. К развитию патологии чаще приводит гепатит D. Ткани печени отмирают, орган постепенно прекращает выполнять свою функцию. Приходится делать трансплантацию.

1-2 года контрольный осмотр проводится примерно раз в месяц. После операции пациенты обследуются каждую неделю. Определяется концентрация лекарства, благодаря которому орган приживается. Обязательно проверяется кровь и моча. На третий год обследоваться в клинике нужно раз в 3 месяца.

Инкубационный период продолжается от 2 недель до 6 месяцев. Болезнь еще называют ласковым убийцей из-за способности маскировать естественную причину расстройства под видом других патологий. Вакцина от гепатита C не существует.

После заражения человек может себя чувствовать хорошо, думает, что у него возникают какие-то небольшие проблемы с самочувствием, не обращает внимания на легкое недомогание, обследование не проводится. Инфекционный процесс может развиваться в хроническую форму. Симптоматика устраняется. Маскируется гепатит 5-10 лет. После этого патология прогрессирует, перерастает в хроническую стадию. Возникает цирроз или рак печени.

Существуют пациенты, которые страдают вирусными формами болезни. Но при этом они употребляют спиртное. Поражение печени может быть смешанное. Чаще всего диагностируются алкогольные гепатиты. Расстройство развивается в острой и хронической форме. По причине особенности органа никаких сигналов, о болезни долго не поступает.

После выхода из запоя резко появляется боль, тошнота, рвотные позывы, руки трясутся. Таких пациентов госпитализируют, оказывают необходимую помощь. Если больной проходит курс лечения, своевременно прекращает употребление спиртного, работа печени будет улучшаться. Алкогольные гепатиты поддаются терапии.

Трансплантация печени (оперативное лечение).

Неотъемлемой частью течения посттрансплантационного периода является реакция отторжения. Определяющую роль в том, как будет протекать посттрансплантационный период, играет медикаментозная иммуносупрессия.

Главным принципом проведения медикаментозной иммуносупрессии является использование минимально допустимых доз иммунодепрессантов, обеспечивающих удержание реакции клеточного отторжения трансплантата в пределах слабой степени.

Основными видами протоколов иммуносупрессии при трансплантации печени являются 2-компонентный (кортикостероиды циклоспорин А или такролимус) и 3-компонентный (кортикостероиды, циклоспорин А или такролимус мофетиловая кислота или мофетила микофенолат).

Разработанный в Японии препарат FK-506 (Такролимус, Програф), который является альтернативой циклоспорину А, используется в клинической практике с 1994 г.

Механизм действия FK-506 и циклоспорина А аналогичен, однако имеются некоторые отличия, которые позволяют в ряде случаев, заменив один препарат другим, добиваться более успешного подавления реакции отторжения.

Использование препаратов микофеноловой кислоты в качестве третьего компонента иммуносупрессии вполне традиционно, имеется и благоприятный опыт назначения сочетания такролимуса и мофетила микофенолата с исключением кортикостероидов.

При использовании трупного трансплантата уже с третьих суток имеется вероятность развития криза отторжения. Выход морфологической картины реакции отторжения за рамки слабой степени означает наличие криза отторжения, что требует незамедлительного повышения доз иммунодепрессантов и проведения серийного морфологического контроля эффективности лечения.

Использование родственных трансплантатов значительно упрощает проведение медикаментозной иммуносупрессии. Это особенно заметно, когда донорами становятся ближайшие родственники реципиента — родители или сибсы. В таких случаях наблюдается совпадение донора и реципиента по трем или четырем антигенам HLA.

Несмотря на то что при этом реакция отторжения безусловно присутствует, ее проявления настолько незначительны, что могут быть купированы меньшими дозами иммунодепрессантов.

Вероятность возникновения криза отторжения родственного печеночного трансплантата весьма мала и может быть спровоцирована лишь самовольной отменой иммунодепрессантов. Занимаясь родственной трансплантацией печени с 1997 г. и прооперировав 200 пациентов в возрасте от 6 мес до 62 лет, мы не наблюдали у них кризов отторжения при использовании 2-компонентного протокола иммуносупрессии.

Кроме того, возможность поддержания низких концентраций циклоспорина или такролимуса и малых дозировок кортикостероидов у реципиентов родственных трансплантатов позволяет минимизировать побочные эффекты препаратов.

Общеизвестно, что трансплантация органов предполагает проведение иммуноподавляющего лечения в течение всего периода существования донорского органа в организме реципиента.

По сравнению с другими трансплантируемыми органами, такими как почка, поджелудочная железа, легкое, сердце и др., печень занимает особое положение: являясь иммунокомпетентным органом, она обладает толерантностью к иммунному ответу реципиента.

Показания к пересадке печени

Как показал более чем 30-летний опыт трансплантации, при правильном проведении иммуносупрессии средний срок выживания печеночного трансплантата значительно превышает таковой для других трансплантируемых органов. Около 70% реципиентов донорской печени демонстрируют десятилетнее выживание.

Длительное взаимодействие печеночного трансплантата с организмом реципиента создает благоприятные условия для постепенного снижения доз иммунодепрессантов вплоть до отмены кортикостероидов, а затем, в ряде случаев, до полной отмены медикаментозной иммуносупрессии, что более реально для реципиентов родственных трансплантатов в связи с заведомо большей исходной тканевой совместимостью донора и реципиента.

Собственно оперативное вмешательства начинается с двухстороннего субкостального разреза, дополненного срединным разрезом до мечевидного отростка. При выполнении доступа требуется соблюдение тщательного гемостаза, ввиду наличия обширной развитой сети подкожных вен. Хирургическое вмешательство у реципиента включает в себя следующие этапы:

  1.  Гепатэктомия;
  2.  Наложение сосудистых анастомозов (в следующей последовательности – кавальная, портальная, артериальная реконструкция);
  3.  Гемостаз и формирование желчеотводящего анастомоза.

Удаление пораженной печени в большинстве случаев представляет собой наиболее трудоемкий этап. В случае опухолевых поражений печени это связано с выраженной гепатомегалией. В случаях же цирроза, несмотря на значительное уменьшение размеров печени, гепатэктомия усложняется наличием венозных коллатералей в связках печени и ее воротах, наличием спаек, а также изменением обычных топографо-анатомических отношений в верхнем отделе брюшной полости и, нарушениями свертывающей системы крови.

Рассечение связочного аппарата начинают с круглой и серповидной связок. Затем пересекаются левая треугольная и левая венечная связки. Следующей составляющей этапа гепатэктомии является диссекция печеночно- двенадцатиперстной связки, при этом выделение воротной вены и печеночной артерии предусматривает полное освобождение от околососудистой ткани, тогда как при выделении желчного протока скелетирование последнего нежелательно.

Доступ к элементам печеночно-двеннадцатиперстной связки может быть крайне сложен. Изоляции элементов могут мешать увеличенные лимфатические узлы, содержащие множественные венозные и лимфатические коллатерали, спайки после перенесенных оперативных вмешательств. Общий желчный проток с окружающей клетчаткой пересекается.

После мобилизации элементов печеночно-двеннадцатиперстной связки рассекают правую венечную связку и мобилизуют правую долю печени. Данная манипуляция в условиях выраженного фиброза, развития венозных коллатералей, в особенности при уменьшении размеров печени представляет значительные трудности и нередко осложняется диффузным кровотечением из паренхимы печени. После описанных манипуляций становится доступной позадипеченочный отдел НПВ.

Дальнейшие действия зависят от избранной техники имплантации печени «классической» или Piggyback.

Техника классической трансплантации печени и техника Piggy-back.

Техника классической трансплантации печени и техника Piggy-back.

Позадипеченочный отдел нижней полой вены мобилизуется на всем протяжении ретрокавального пространства: от почечный вен до диафрагмы. Ключевым моментом является выделение и пересечение правой надпочечниковой вены, впадающей непосредственно в нижнюю полую вену. После подготовки нижней полой вены пережимается воротная и полая вены (проксимально и дистально), выполняется гепатэктомия.

Формируются анастомозы нижней полой вены донорской печени и реципиента проксимально и дистально и анастомоз воротной вены. Для поддержания гемодинамики традиционно использовалось обходное вено-венозное шунтирование. Для этого до гепатэктомии канюлируется воротная вена, предварительно подготовленные левая бедренная и подмышечная вены.

Техника Piggyback.

Данный вариант подразумевает сохранение кровотока по нижней полой вене, отделение печени от позадипеченочного отдела НПВ. Пересечение связки НПВ по является ключевым моментом мобилизации позадипеченочного отдела НПВ, особенно в той ситуации, когда гипертрофированная хвостатая доля (I сегмент) окружает НПВ.

Все мелкие печеночные вены, дренирующие хвостатую долю, и добавочные правые печеночные вены раздельно лигируются и пересекаются по направлению снизу вверх до уровня основных печеночных вен Таким образом, нижняя полая вена реципиента сохраняется на всем протяжении. Производится пережатие печеночных вен и воротной вены.

Выполняется гепатэктомия без пережатия нижней полой вены. Устья печеночных вен объединяются, формируется анастомоз с надпеченочным отделом НПВ донорской печени. Подпеченочный отдел НПВ трансплантата ушивается. В некоторых случаях правая печеночная вена расположена каудально, что делает невозможным вовлечение ее в шов.

Вариантом методики Piggyback, предложенным Belghiti является формирование анастомоза по типу «бок в бок» между ретропеченочным отделом НПВ реципиента и трансплантата. Производят предварительную подготовку НПВ трансплантата: ушиваются проксимальный и дистальный отдел полой вены донорской печени. После продольного частично пережатия полой вены реципиента максимально широко рассекается ее передняя стенка.

Соответственно этому рассекается задняя стенка НПВ трансплантата, выполняется формирование анастомоза. В течение кавальной реконструкции трансплантат перфузируется мл или 1 раствора альбумина. Приступают к анастомозу воротной вены, которая предварительно максимально укорачивается. После окончания портального анастомоза снимаются зажимы с нижней полой и воротной вен, начинается реперфузия трансплантата.

Кровотечение по линии анастомозов останавливается дополнительными швами. Артериальный анастомоз может быть выполнен в различных вариантах, в зависимости от состояния сосудов донора и реципиента, а также предпочтений хирурга. Наиболее часто артерия трансплантата на уровне чревного ствола анастомозируется с артерией реципиента на уровне гастродуоденальной артерии.

alt

В некоторых случаях использование артерии реципиента для анастомоза не представляется возможным (малый диаметр, доминирующая правая печеночная артерия из системы верхней брыжеечной артерии, изменения стенки сосуда после эндоваскулярных вмешательств). В этом случае может быть использована селезеночная артерия трансплантата.

Альтернативным вариантом является использование подвздошных сосудов донора или сосудистого протеза и анастомоз с инфраренальным отделом аорты. Имплантация печени завершается билиарной реконструкцией. Наиболее предпочтительна холедохо-холедохостомия без дренирования. При невозможности использования собственного протока следует выполнить холедохоеюностомию. Операция завершается тщательным гемостазом и дренированием брюшной полости.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Koms24.ru
Adblock detector