Проксимальная субтотальная резекция желудка

Показания

Избыточный вес и ожирение – современные пандемии, которые с трудом поддаются лечению, и порой требуют хирургического вмешательства. Общепризнанным основанием резекции с целью снижения веса является индекс массы тела равный 40 кг/м2 и выше (при отсутствии сопутствующих заболеваний) и 35 кг/м2 и выше (например, при сахарном диабете или другой тяжелой патологии).

Повышенная масса тела способствует быстрой утомляемости и повышенному артериальному давлению, что в позднем возрасте особенно опасно. На фоне снижения веса происходит уменьшение сопутствующих симптомов (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа и проч.), что существенно продлевает жизнь таким пациентам.

Данная отрасль медицины называется бариатрической (метаболической) и существует с 1966 года. Эффективность резекции, направленной на снижение веса, напрямую зависит от размеров удаленного участка желудка. Уменьшая объем органа, хирург добивается меньшей его вместимости и скорого наступления чувства насыщения. Потребляя меньше пищи, пациент теряет вес.

До и после проведения процедуры

Несмотря на множество пластических операций, проводимых с целью устранить стеноз какого-либо отдела (например, привратника) по-прежнему прибегают к дополнительной резекции участка. К резекции также обращаются и при органических поражениях, например при пептической язве (язвенной болезни, непосредственно вызванной пищеварительным процессом в желудке).

Так как язва не имеет правильной геометрической формы, удалять приходится участок, значительно превышающий размер поражения. Несмотря на множество методик, направленных на сохранение нормального переваривания пищи, резекции иногда осложняются рубцеванием и стенозированием просвета. В данном случае хирург должен полностью удалить язвенный дефект и сшить его в максимально физиологическом положении. Пептическая язва помимо оперативного лечения требует длительной последующей терапии из-за склонности к рецидивам.

Проксимальная субтотальная резекция желудка

Резекция – является единственным действительно эффективным методом лечения рака желудка на ранних стадиях. Рак (или карцинома) может быть найден в любом отделе желудка, что является основополагающим фактором для выбора резекции. Если поражение расположено в антральном отделе, предпочтение отдают дистальной резекции. Если в кардиальном (или субкардиальном), то делают выбор в пользу проксимальной.

Желудок имеет разветвленную сеть лимфатических сосудов, что обеспечивает быстрое распространение раковых метастазов внутри стенки, в брюшину и лимфатические узлы. Именно поэтому при раке чаще всего производят субтотальную резекцию, всегда отдавая предпочтение более радикальному способу.

Субтотальная резекция при онкологии

753487598375939

развитие рака желудка

Абсолютные показания:

  • Злокачественные опухоли.
  • Хронические язвы с подозрением на малигнизацию.
  • Декомпенсированный стеноз привратника.

Относительные показания:

  1. Хронические язвы желудка с плохим ответом на консервативное лечение (в течение 2-3 месяцев).
  2. Доброкачественные опухоли (чаще всего множественный полипоз).
  3. Компенсированный или субкомпенсированный стеноз привратника.
  4. Ожирение тяжелой степени.

Противопоказаниями к операции являются:

  • Множественные отдаленные метастазы.
  • Асцит (возникающий, как правило, из-за цирроза печени).
  • Открытая форма туберкулеза легких.
  • Печеночная и почечная недостаточность.
  • Тяжелое течение сахарного диабета.
  • Тяжелое состояние пациента, кахексия.

Что собой представляет данная процедура

Резекция желудка – это оперативный метод лечения многих заболеваний желудка, при котором происходит удаление части данного органа и последующее восстановление целостности желудочно-кишечного тракта с формированием анастомоза. В случае полного удаления желудка без оставления культи желудка операция называется тотальной гастрэктомией.

Сейчас резекция желудка – распространенная и достаточно эффективная операция, дающая широкий спектр возможностей для ее выполнения, а, значит, для индивидуального подхода к пациенту и его заболеванию. Трудно поверить, но первая подобная операция состоялась в 1881 году под руководством Теодора Бильрота, имя которого носит один из подвидов резекций, использующихся до настоящего времени.

Резекция с сохранением привраника

Резекция желудка обычно проходит под эндотрахеальным ингаляционным наркозом. Во время операции хирург удаляет строго конкретный участок желудка, намеченный им ранее, при этом по показаниям могут проводить как более щадящую резекцию (удаление небольшого участка, чаще всего – средней трети), так и субтотальную (при которой удаляется практически весь желудок, и двенадцатиперстная кишка соединяется с пищеводом).

Многообразие способов резекции может создать ошибочное впечатление благополучия в этой отрасли хирургии, однако только несовершенство методов может стимулировать создание новых модификаций операции. В организме человека все устроено гармонично, и удаление любой части органа — не физиологично и ведет за собой соответствующие последствия. Только жизненная необходимость может являться серьезным основанием для проведения резекции желудка.

Подготовка к операции

Если операция проводится в плановом порядке, предварительно назначается тщательное обследование больного.

  1. Общие анализы крови и мочи.
  2. Исследование свертывающей системы.
  3. Биохимические показатели.
  4. Группа крови.
  5. Фиброгастродудоденоскопия (ФГДС).
  6. Электрокардиограмма (ЭКГ).
  7. Рентгенография легких.
  8. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
  9. Осмотр терапевта.

Экстренная резекция возможна в случае сильного кровотечения или прободения язвы.

Перед операцией применяется очистительная клизма, промывается желудок. Сама операция, как правило, длится не более трех часов с применением общего наркоза.

Показания для проведения процедуры

• Является ли хирургическое лечение у данного пациента радикальным?

• Сопоставима ли операционная травма с индивидуальными функциональными возможностями данного пациента?

• Какова возможность послеоперационной реабилитации с удовлетворительным сохранением функции (прием пищи естественным путем, кратность и количество пищи, динамика массы тела)?

• На сегодняшний день наиболее онкологически обусловленным является выполнение расширенного радикального вмешательства с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта наиболее функциональным способом. Именно этим принципом необходимо руководствоваться при выборе всех составляющих.

4568749867984759999

• Хирургический доступ с учетом его травматичности, а также характеристик возможности полноценного выполнения резекционного и реконструктивного этапов.

• Объем резекции с учетом распространенности процесса по органу и объема удаляемых тканей.

• Метод последующей реконструкции, который определяет послеоперационное восстановление энтерального питания, а также возможность выполнения повторной операции в случае местного рецидива.

Эта цель может быть достигнута при адекватном предоперационном обследовании пациента с учетом всех доступных методов с целью проведения клинического стадирования распространенности. Этот компонент лечебного процесса возможен лишь в условиях клиник, имеющих узкоспециализированные диагностические подразделения.

Основной целью радикального вмешательства при раке желудка является полное удаление опухоли с учетом возможных местных (интрамуральных) и лимфогенных путей распространения опухолевых клеток.

Этот принцип является основным при выборе объема хирургического вмешательства, как с учетом интрамуральной распространенности, так и строения экстраоргенной лимфатической системы.

В настоящее время крайне актуальным, наряду с отработкой вариантов расширенных вмешательств, является разработка физиологических методов восстановления непрерывности кишечной трубки, ведь при планировании радикального вмешательства и, следовательно, улучшения отдаленных результатов лечения именно фактор функциональной адаптации будет играть ключевую роль.

ris-61-4.jpg

В настоящее время, после длительного этапа отработки, в клинической практике широко используются три основные методики реконструкции после гастрэктомии (рис. 2).

1. Петлевая пластика, зачастую сочетающаяся с формированием кишечного резервуара (типа Hunt-Lawrence-Rodino).

2. Формирование эзофаго-энтероанастомоза на отключенной петле по методу Ру (Roux-en-Y reconstruction).

3. Включение в пищеварительный тракт сегментов тонкой или толстой кишки (интерпозиция) на сосудистой ножке, с восстановлением естественного пассажа пище по двенадцатиперстной кишке либо с созданием тонкокишечного резервуара.

Выбор метода пластической реконструкции зависит от нескольких факторов, и в первую очередь от радикальности выполненного вмешательства, а также от индивидуальных особенностей строения брыжейки у каждого пациента и зачастую от личных пристрастий каждого хирурга.

Основными положениями, которым необходимо следовать, являются возможность наиболее физиологического восстановления кишечного тракта либо минимизация такого фактора, как рефлюкс-эзофагит. Однако эти факторы не могут приниматься во внимание в ущерб безопасности пациента.

На основании опыта работы торакоабдоминального отделения мы предлагаем следующие варианты постгастрэктомической пластики.

При соблюдении всех признаков радикальности, то есть резекции адекватного объема тканей характеру опухоли (с учетом опухолевого роста), и отсутствии признаков диссеминации возможно выполнение реконструкции с интерпозицией сегментов кишки на ножке с включением двенадцатиперстной кишки либо формирование тонкокишечных резервуаров.

Дистальная субтотальная резекция желудка (схема): а — объём удаляемой части желудка; б — завершение операции путём наложения гастроэнтероанастомоза по Ру.

При выполнении условно-радикальной операции с учетом распространенности заболевания возможно выполнение реконструкции по Ру либо выполнение петлевой пластики.

Рис. 2. Методы реконструкции после гастрэктомии

При выполнении паллиативного вмешательства единственно оправданным с точки зрения безопасности и прогнозируемого периода жизни является выполнение петлевой впередиободочной пластики.

• рак желудка характеризуется ранним лимфогенным метастазированием в регионарные лимфатические узлы уже при прорастании опухоли в подслизистый слой, появлением прыгающих метастазов в лимфатические коллекторы 2-х и 3-х этапов метастазирования;

• достоверное стадирование распространенности процесса возможно лишь при выполнении лимфодиссекции 02 (минимально допустимый объем диссекции) с обязательным исследованием удаленного препарата на основании схемы этапности лимфогенного метастазирования различных отделов желудка;

• отработка элементов расширенных операций, а также оптимизация ведения послеоперационного периода позволяют значительно снизить послеоперационные осложнения и летальность в группе расширенных операций;

• увеличение объема хирургического вмешательства за счет расширения границ выполняемой диссекции позволяет улучшить отдаленные результаты, преимущественно за счет локализованных стадий заболевания.

Во многих случаях, например при широком лимфогенном метастазировании с поражением забрюшинных лимфоколлекторов, большой площади выхода процесса на серозную оболочку желудка, некоторых формах роста опухоли (диффузно-инфильтративный рак типа linitis plastka — Боррманн IV) выполнение лимфодиссекции D2 не улучшает отдаленные результаты лечения.

Эти больные быстро погибают на фоне локорегионарного прогрессирования процесса в забрюшинных парааортальных лимфоколлекторах, внутрибрюшного рецидива либо генерализации с поражением отдаленных органов.

Некоторое улучшение результатов лечения в этой группе больных возможно при выполнении расширенно-комбинированных операций с принципиальной превентивной комбинированной резекцией и даже эвисцирацией органов верхнего этажа брюшной полости с выполнением расширенной забрюшинной и парааортальной лимфодиссекции D3.

В последнее время в литературе встречаются публикации об эффективности комбинированного подхода в лечении рака желудка. Так, на IV Международном конгрессе по раку желудка (2001) были представлены данные об улучшении безрецидивной и общей выживаемости при проведении послеоперационной химиолучевой терапии рака желудка после радикального и условно радикального хиругического лечения R0.

Однако, по мнению самих авторов, основным принципиальным компонентом комбинированной схемы лечения является хирургический метод, который должен выполняться с удалением зон регионарного лимфогенного метастазирования D2.

Это положение является ключевым при планировании комбинированных протоколов, ведь общий успех во многом, если не во всем, определяется основным компонентом, позволяющим провести радикальное лечение, — хирургическим.

Все вышеизложенные факты позволяют рассматривать операции в объеме D2 как стандартные вмешательства в хирургическом лечении рака желудка.

После отработки методологии выполнения расширенных операций и тактики ведения послеоперационного периода целесообразным следует считать проведение проспективных рандомизированных исследований в достоверных группах больных с целью выявления преимуществ и недостатков различных вариантов расширенных и расширенно-комбинированных операций.

М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов

Опубликовал Константин Моканов

В зависимости от локализации оперируемой части желудка можно выделить проксимальную (кардиальный или субкардиальный отдел) и дистальную (антрум) резекции. С развитием эндоскопии все чаще стараются прибегать именно к лапароскопической операции, обходя стороной широкие разрезы.

Имеет значение и объем выполняемого вмешательства, существует:

  • экономная резекция трети или половины желудка;
  • обширная резекция 2/3 желудка;
  • субтотальная резекция желудка с сохранением 1/5 части органа.

Теодор Бильрот – основоположник операций на желудке, изобретенный способ резекции известен и используется до сих пор в двух его вариантах. Бильрот-1 менее радикальная операция, при которой анастомоз формируется «конец в конец». Бильрот-2 обеспечивает удобное сшивание культи желудка без натяжения швов и сужения отверстия при больших возможностях для удаления.

Как проходит операция?

Производится верхняя срединная лапаротомия.

Резекция желудка состоит из нескольких обязательных этапов:

  • I этап – ревизия брюшной полости, определение операбельности.
  • II – мобилизация желудка, то есть придание ему подвижности путем отсечения связок.
  • III этап – непосредственно отсечение необходимой части желудка.
  • IVэтап – создание анастомоза между культей желудка и кишечника.

После завершения всех этапов операционная рана зашивается и дренируется.

Последствия резекции желудка

Как уже говорилось ранее, удаление части желудка – это не физиологическая ситуация, которая, хотя носит лечебный характер, имеет и сопутствующие осложнения. Сила и выраженность зависит от объема проведенного вмешательства и объема удаленной ткани: чем больший участок был резецирован, тем скорее пациент столкнется с нарушением в ЖКТ.

Демпинг-синдром

Наиболее специфическим осложнением резекции желудка является демпинг-синдром (синдром провала). Больные отмечают после приема пищи характерные симптомы:

  • сердцебиения, головокружения;
  • диспептические расстройства (тошнота, рвота);
  • слабость и невротические признаки (тик и проч.).

50.3.3.jpg

В связи с тем, что желудок уменьшен, форма его немного изменяется, и это приводит к стремительному прохождению пищи через желудок в кишечник. Осмотические характеристики такой пищи фактически не прошедшей этап пищеварения в желудке, отличаются от привычных кишечнику, что приводит к неадекватному всасыванию жидкости и гиповолемии в исходе.

Есть три стадии тяжести демпинг-синдрома, определяемых влиянием состояния на системы органов.

  1. При легкой степени отмечаются лишь редкие приступы, сопровождаемые диспепсией.
  2. При средней степени повышается артериальное давление, тахикардия, диспептические явления.
  3. Третья степень характеризуется регулярными приступами с потерей сознания, тяжелыми нарушениями обмена веществ, кахексия.

Лечение в нетяжелых случаях можно проводить консервативно, нормализовав режим питания (есть маленькими порциями и часто, диетотерапия), третья степень подлежит оперативному лечению.

Анастомазит

Анастомозит – воспаление в месте анастомоза, сформированного соединения разрезанных участков желудочно-кишечной трубки. Нередко такое воспаление сопровождается патологическим сужением желудка и затруднением пассажа пищевого комка далее по кишечнику, из-за чего возникает растягивание желудочной стенки, болевой симптом, тошнота и рвота. При отсутствии должного лечения анастомозит приводит к деформации желудка и необходимости повторной операции.

При формировании гастроэнтероанастомозов на длинной петле пищевой комок проходит преимущественно через пилорическую часть желудка, и пищевой комок, сдавливая отводящую кишку, обеспечивает затрудненный пассаж в ней. Формируется своеобразный порочный круг, дающий симптомы тошноты, рвоты, истощения. Состояние диагностируется путем рентгенологического исследования и впоследствии требует хирургического вмешательства (удаление анастомоза и части желудка, наложение дополнительного анастомоза).

Осложнения

Среди осложнений, возникающих во время проведения самой операции и в раннем послеоперационном периоде, необходимо выделить следующие:

  1. Кровотечения.
  2. Занесение инфекции в рану.
  3. Шок.
  4. Перитонит.
  5. Тромбофлебит.

В более позднем послеоперационном периоде может возникнуть:

  • Несостоятельность анастомоза.
  • Появление свищей в месте сформированного соустья.
  • Демпинг-синдром (синдром сброса) является наиболее частым осложнением после гастрэктомии. Механизм связан с быстрым поступлением недостаточно переваренной пищи в тощую кишку (так называемый «провал пищи») и вызывает раздражение ее начального отдела, рефлекторную сосудистую реакцию (снижение сердечного выброса и расширение периферических сосудов). Проявляется сразу после еды дискомфортом в эпигастрии, резкой слабостью, потливостью, учащением сердцебиения, головокружением вплоть до обморока. Вскоре (примерно через 15 минут) эти явления постепенно проходят.
  • Если резекция желудка проводилась насчет язвенной болезни, то может случиться ее рецидив. Почти всегда рецидивные язвы локализуются на слизистой оболочке кишки, которая прилежит к анастомозу. Появление язв анастомоза – это обычно следствие некачественно проведенной операции. Чаще всего пептические язвы образуются после операции по Бильрот-1.
  • Рецидив злокачественной опухоли.
  • Может наблюдаться снижение веса. Во-первых, это обуславливается уменьшением объема желудка, что сокращает количество принимаемой пищи. А во-вторых, больной стремится сам уменьшить количество съеденной пищи во избежание появления нежелательных ощущений, связанных с демпинг-синдромом.
  • При проведении резекции по Бильрот II может возникнуть так называемый синдром приводящей петли, в основе возникновения которого лежат нарушения нормальных анатомо-функциональных отношений пищеварительного тракта. Проявляется распирающими болями в правом подреберье и желчной рвотой, приносящей облегчение.
  • После операции нередким осложнением может являться железодефицитная анемия.
  • Гораздо реже встречается B12-дефицитная анемия вследствие недостаточной выработки в желудке фактора Касла, с помощью которого этот витамин всасывается.

Питание, диета после резекции желудка

Первое время после операции пациенту внутривенно вводят растворы для парентерального питания, содержащие аминокислоты, углеводы и в незначительном количестве жиры. Спустя два дня после резекции пациент может пить жидкости (отвары, чай, компот) небольшими порциями и часто. Детские питательные смеси начинают вводить через зонд.

Проксимальная субтотальная резекция желудка

В поздний послеоперационный период лучше отдавать предпочтение пюре и супам на основе овощей или круп (но без капусты или пшена). Способ изготовления других блюд может быть как на пару, в духовом шкафу или варкой, избегать следует жареных блюд. Воздерживаться от употребления хлебобулочных изделий нужно в течение первого месяца, а после – контролировать потребление в разумных пределах.

Растительную пищу, содержащую грубую волокнистую структуру, лучше тоже ограничивать. Мясо можно только нежирных сортов, отдавать предпочтение птице (индейка, курица). Употребляемая рыба также не должна содержать в больших количествах жиры (лещ, хек, треска, судак). Молочные продукты, молоко и яйца можно есть в ограниченном количестве и не ранее, чем спустя 2 месяца после операции.

После удаления части желудка пациенту придется питаться маленькими порциями и достаточно часто (до 5 раз в день). Маленькие порции не будут доставлять дискомфорта, так как чувство голода не формируется, если желудок заполнен. Не следует пытаться увеличивать разовые порции, это может привести к растягиванию желудочной стенки и формированию чрезмерно большого желудка, что нежелательно для пациентов с имеющимся ожирением, явившимся причиной для обращения к врачу.

Именно поэтому при формировании рациона обращают внимание на первичную причину обращения к врачу.

Питание больного сразу после операции осуществляется парентерально: внутривенно вводятся солевые растворы, растворы глюкозы и аминокислот.

В желудок после операции вводится назогастральный зонд для отсасывания содержимого желудка, а также через него могут вводиться питательные растворы. Зонд в желудке оставляется на 1-2 суток. Начиная с третьих суток, если в желудке не наблюдается застойных явлений, можно давать больному не слишком сладкий компот маленькими порциями (20–30 мл), отвар шиповника около 4–6 раз в день.

Далее переходят на полужидкую протертую пищу (пюре, овощные бульоны, жидкие каши, слизистые супы). Еда для питания больного в послеоперационном периоде должна готовиться только на пару.

В дальнейшем рацион питания будет постепенно расширяться, однако необходимо учесть важное условие – больным должна будет соблюдаться специальная диета, сбалансированная по питательным веществам и исключающая грубую трудноперевариваемую пищу. Пища, которую принимает больной, должна быть термически обработана, употребляться маленькими порциями и не должна быть горячей. Полное исключение из рациона питания соли является еще одним условием диеты.

Объем порции пищи – не более 150 мл, а частота приема – не менее 4-6 раз в день.

В этом списке представлены продукты, строго запрещенные после операции:

  1. Любые консервы.
  2. Жирные блюда.
  3. Маринады и соленья.
  4. Копченые и жареные продукты.
  5. Сдоба.
  6. Газированные напитки.

Пребывание в стационаре обычно составляет две недели. Полная реабилитация занимает несколько месяцев. Кроме соблюдения диеты рекомендуется:

  • Ограничение физических нагрузок в течение 2-х месяцев.
  • Ношение послеоперационного бандажа на это же время.
  • Прием витаминных и минеральных биодобавок.
  • При необходимости – прием соляной кислоты и ферментных препаратов для улучшения пищеварения.
  • Регулярное наблюдение для раннего выявления осложнений.

Пациентам, перенесшим резекцию желудка, необходимо помнить, что адаптация организма к новым условиям пищеварения может занимать 6-8 месяцев. По отзывам пациентов, перенесших данную операцию, первое время наиболее выражены потеря веса, демпинг-синдром. Но постепенно организм приспосабливается, пациент приобретает опыт и четкое представление, какой режим питания и какие продукты он переносит лучше всего.

Через полгода – год вес постепенно приходит в норму, человек возвращается к нормальной жизни. Совсем необязательно после такой операции считать себя инвалидом. Многолетний опыт резекции желудка доказывает: жить без части желудка или даже полностью без желудка можно.

При наличии показаний операция резекции желудка проводится бесплатно в любом отделении абдоминальной хирургии. Однако необходимо серьезно подходить к вопросу выбора клиники, ибо исход операции и отсутствие послеоперационных осложнений в очень большой степени зависит от квалификации оперирующего хирурга.

Проксимальная субтотальная резекция желудка

Цены на резекцию желудка в зависимости от вида и объема операции колеблются от 18 до 200 тыс рублей. Эндоскопическая резекция обойдется несколько дороже.

Рукавная резекция с целью лечения ожирения в принципе не входит в перечень бесплатной медпомощи. Стоимость такой операции от 100 до 150 тыс. рублей (лапароскопический способ).

Средние цены на резекцию и отзывы пациентов

В среднем цены на продольную резекцию желудка колеблются от 150 до 200 тысяч рублей в зависимости от выбора доступа, способа проведения операции и анестезии.

Отзывы

Анна, 29 лет

Люди думают, что ожирение можно «заработать» только наедая булочки перед сном. На самом деле, все гораздо сложнее: нарушение обмена веществ дает постоянный набор веса, который не сбивается никакими диетами и голоданием. К таким людям отношусь и я сама. Операцию сделали три месяца назад, лапороскопически, то есть, большого разреза на животе нет, только три маленьких дырочки, которые сейчас уже и незаметны.

Светлана, 33 года

Ни дня не пожалела, что сделала. Небольшие затруднения первых месяцев не значат ничего, когда из 54 размера одежды ты возвращаешься в 44, когда не болят ноги, сахар приходит в норму. Прошла и аритмия, и гипертония, а это самое важное для меня (потому-то я и пошла на операцию). Поэтому продольная резекция желудка – лучший способ улучшить здоровье и продлить жизнь для людей с ожирением, диабетиков и пожилых людей. Таких результатов никаким правильным питанием или диетами не добиться (а я перепробовала, мне кажется, уже всё).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Koms24.ru
Adblock detector