Деформация мочевого пузыря — Мочевой пузырь, Заболевания мочевого пузыря

Причины загиба

Любые трансформации в форме мочевого пузыря начинаются по причине разнообразных патологий, каждая из которых может быть как приобретенной, так и врожденной. Первопричины, по которым появляются изгибы пузыря:

  • врожденные аномалии у новорожденных, которые могут быть вызваны генетикой или же неверным ростом ребенка в утробе матери;
  • травмы связочного аппарата органа, которые создают повреждение функционирования мочевыделительной системы, что чревато понижением тонуса мышц;
  • воспаления в мочевой полости, к примеру, различные формы цистита или же определенный вид туберкулеза, который задевает мочевой пузырь;
  • воспалительные процессы в соседствующих органах;
  • повреждение оттока урины;
  • хроническое переполнение органа;
  • опухоли и камни в мочевом пузыре и близлежащих органах.

Воспаление мочевого пузыря у детей возникает из-за:

  • переохлаждения;
  • несоблюдения гигиены половых органов у ребенка;
  • врожденных аномалий мочевыделительной системы;
  • питания, обогащенного сладостями;
  • кишечной палочки;
  • стафилококка;
  • стрептококка;
  • синегнойной палочки;
  • протея;
  • микоплазмы;
  • хламидий;
  • грибов.

Девочки подросткового возраста могут одеваться не по погоде ради соблюдения модных тенденций. В итоге защитные функции организма ослабляются, может возникать воспалительный процесс в почках или мочевом пузыре. Переохлаждение может возникнуть у ребенка, если он посидит на холодной поверхности.

Нужно следить, чтобы ноги были в тепле и не промокали. Такие несложные меры помогут устранить этот фактор, провоцирующий цистит. Когда девочка достигает сознательного возраста, необходимо научить ее правильно подмываться. Сначала следует мыть спереди, а потом анус. Недопустимо одновременное мытье, так как инфекция из прямой кишки может попадать на половые губы и затем в мочевой пузырь.

При употреблении большого количества сладостей, что так характерно для детей, могут активизироваться стафилококки. Развивается цистит следующим образом: болезнетворные микроорганизмы попадают в уретру и поднимаются по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь. Иной путь инфицирования ребенка может происходить через почки. Например, при пиелонефрите у детей инфекция опускается по мочеточникам к мочевому пузырю.

Цистит у детей

Воспаление может возникнуть через проникание вирусов (герпес) или грибков. Цистит радиационного, токсического и химического характера у малышей возникает очень редко. Заражение патогенной микрофлорой может произойти через кровь и лимфу.

Если пациент не способен мочиться, имеет ущемленный или сдавленный мочевой пузырь, то есть вероятность загиба мочевого пузыря в грыжевом мешке. О загибе мочевого пузыря докладывалось у 20–29 % пациентов [22, 46, 47, 62]. Хотя встречаемость у самок редкая, ПАГ с перегибом мочевого пузыря была описана у однолетней суки после рождения двух крупных щенков, у второй собаки выявлена та же проблема во время беременности [33, 34]. Образовавшиеся перианальные припухлости часто твердые при пальпации.

В дополнение к болезненной дефекации и мочеиспусканию пациенты с перегибом мочевого пузыря могут иметь вторичную тяжелую азотемию и метаболические расстройства. Терапия, направленная на снятие обструкции, должна быть проведена в ближайшее время. Производится катетеризация мочевого пузыря, если это невозможно, то осуществляется цистоцентез. После этого мочевой пузырь должен быть опорожнен, грыжевое содержимое вправлено мануально и восстановлен диурез.

Иногда для диагностики ретрофлексии мочевого пузыря требуется контрастная рентгенография (рис. 4–5) [63]. Должны быть проведены исследования крови (б/х и ОАК) для оценки степени азотемии и других системных нарушений (гиперкалиемия, гиперфосфатемия, нейтрофильный лейкоцитоз [22]). Также должна быть получена моча для общего анализа и бактериологического посева.

Опорожнение мочевого пузыря и вправление грыжи может быть выполнено под анестезией. В качестве альтернативы поэтапно можно сделать цистопексию и колонопексию (доступ осуществляется вентрально по белой линии), а через неделю – оперативное вправление грыжи. Рецидив ретрофлексии мочевого пузыря был описан у пациентов без цистопексии [12].

Диагноз

Окончательный диагноз основывается на клинических признаках и ректальном исследовании, которое может выявить утрату нормальной тазовой диафрагмы и наличие в грыжевом мешке органов брюшной полости и малого таза. 

Перинеальная грыжа у родезийского риджбека. При ректальном исследованииобразуется возвышение в области параректальной ямки.Рис. 2. Перинеальная грыжа у родезийского риджбека. При ректальном исследовании образуется возвышение в области параректальной ямки.

Во время ректального исследования пациентов с ПАГ указательный палец исследующего легко проходит через дилатированный участок прямой кишки, а располагая его под углом и каудальнее ануса, можно через кожу беспрепятственно пальпировать большой палец той же руки (рис. 2). Удаление каловых масс может быть необходимо для проведения полного обследования.

Грыжевое содержимое (ретроперитонеальный жир и парапростатические кисты).Рис. 3. Грыжевое содержимое (ретроперитонеальный жир и парапростатические кисты).

Другие дополнительные диагностические тесты включают рентгенографию и УЗИ. Абдоминальная радиография может быть получена для оценки размера предстательной железы и определения смещения мочевого пузыря в грыжевой мешок. Наиболее явным признаком выпадения мочевого пузыря является отсутствие тени мочевого пузыря и простаты в каудальной части брюшной полости [62].

Рентгенография (Rtg): ПАГ, отсутствие тени мочевого пузыря в брюшной полостиРис. 4. Рентгенография (Rtg): ПАГ, отсутствие тени мочевого пузыря в брюшной полости (виден сетчатый имплант от перенесенной раннее операции).
Ретроградная ретроцистографияРис. 5. Ретроградная уретроцистография (ретрофлексия мочевого пузыря; попадание контраста в предстательную железу).
КТ: нормальное положение мочевого пузыря в брюшной полостиРис. 6. КТ: нормальное положение мочевого пузыря в брюшной полости (предстательная железа, вариант нормы).
КТ: положение мочевого пузыря в брюшной полости правильноеРис. 7. КТ: положение мочевого пузыря в брюшной полости правильное; увеличенная предстательная железа с признаками минерализации передавливает прямую кишку.

В основе нейрогенного мочевого пузыря у детей лежат неврологические нарушения разного уровня, приводящие к недостаточной координации активности детрузора и/или наружного сфинктера мочевого пузыря при накоплении и выделении мочи.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей может развиваться при органическом поражении ЦНС вследствие врожденных пороков (миелодисплазии), травм, опухолевых и воспалительно-дегенеративных заболеваний позвоночника, головного и спинного мозга (родовой травме, ДЦП, спинномозговой грыже, агенезии и дисгенезии крестца и копчика и др.), приводящих к частичному или полному разобщению супраспинальных и спинальных нервных центров с мочевым пузырем.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей может быть обусловлен неустойчивостью и функциональной слабостью сформировавшегося рефлекса управляемого мочеиспускания, а также нарушением его нейрогуморальной регуляции, связанным с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью, задержкой созревания микционных центров, дисфункцией вегетативной нервной системы, изменением чувствительности рецепторов и растяжимости мышечной стенки мочевого пузыря. Основное значение имеет характер, уровень и степень поражения нервной системы.

Нейрогенный мочевой пузырь чаще встречается у девочек, что связано с более высокой эстрогенной насыщенностью, повышающей чувствительность рецепторов детрузора.

Общие сведения

Нейрогенный мочевой пузырь у детей — резервуарная и эвакуаторная дисфункция мочевого пузыря, обусловленная нарушением нервной регуляции мочеиспускания на центральном или периферическом уровне. Актуальность проблемы нейрогенного мочевого пузыря в педиатрии и детской урологии обусловлена высокой распространенностью заболевания в детском возрасте (около 10%) и риском развития вторичных изменений мочевыводящих органов.

Зрелый, полностью контролируемый днем и ночью, режим мочеиспускания формируется у ребенка к 3-4 годам, прогрессируя от безусловного спинального рефлекса до сложного произвольно-рефлекторного акта. В его регуляции принимают участие кортикальные и субкортикальные центры головного мозга, центры спинальной иннервации пояснично-крестцового отдела спинного мозга, периферические нервные сплетения. Нарушение иннервации при нейрогенном мочевом пузыре у детей сопровождается расстройствами его резервуарно-эвакуаторной функции и может стать причиной развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, мегауретера, гидронефроза, цистита, пиелонефрита, хронической почечной недостаточности. Нейрогенный мочевой пузырь значительно снижает качество жизни, формирует физический и психологический дискомфорт и социальную дезадаптацию ребенка.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей

Нейрогенный мочевой пузырь у детей

Симптомы нейрогенного мочевого пузыря у детей

Нейрогенный мочевой пузырь у детей характеризуется различными расстройствами акта мочеиспускания, тяжесть и частота проявлений которого определяется уровнем поражения нервной системы.

При нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря, преобладающей у детей раннего возраста, отмечаются учащенные ({amp}gt; 8 раз/сутки) мочеиспускания малыми порциями, ургентные (императивные) позывы, недержание мочи, энурез.

Постуральный нейрогенный мочевой пузырь у детей проявляется только при переходе тела из горизонтального положения в вертикальное и характеризуется дневной поллакиурией, ненарушенным ночным накоплением мочи с нормальным объемом ее утренней порции.

Стрессовое недержание мочи у девочек пубертатного возраста может возникать при физической нагрузке в виде упускания небольших порций мочи. Для детрузорно-сфинктерной диссинергии характерны полная задержка мочеиспускания, микции при натуживании, неполное опорожнение мочевого пузыря.

Нейрогенная гипотония мочевого пузыря у детей проявляется отсутствующими или редкими (до 3-х раз) мочеиспусканиями при полном и переполненном (до 1500 мл) мочевом пузыре, вялым мочеиспусканием с напряжением брюшной стенки, ощущением неполного опорожнения из-за большого объема (до 400 мл) остаточной мочи. Возможна парадоксальная ишурия с неконтролируемым выделением мочи вследствие зияния наружного сфинктера, растянутого под давлением переполненного мочевого пузыря. При ленивом мочевом пузыре редкие мочеиспускания сочетаются с недержанием мочи, запорами, инфекциями мочевыводящих путей (ИМП).

Нейрогенная гипотония мочевого пузыря у детей предрасполагает к развитию хронического воспаления мочевых путей, нарушению почечного кровотока, рубцеванию почечной паренхимы и формированию вторичного сморщивания почки, нефросклероза и ХПН.

Деформация органа нередко сопровождается такими симптомами:

  • дефект наполнения пузыря;
  • неравномерность контура;
  • утолщение стенок;
  • затвердение стенок;

Заболевания, которые оказывают воздействие на мышечную или слизистую оболочку органа, становятся причиной деформационных изменений мочевого пузыря. Возможна и врожденная дефективная форма мочевого пузыря вследствие неправильного срастания мышечной и слизистой оболочки, или же при родовом повреждении. Подобная патология является причиной сбоя в работе мочеполовой системы, становится первичной причиной развития других болезней.

Существует понятие природной деформации, при которой изменение формы мочевого резервуара происходит при его заполнении, после мочеиспускания он приходит в обычную форму. При патологической деформации преобразование формы не зависит от его наполнения или опорожнения, он сохраняет неправильную форму постоянно.

Среди основных причин деформации мочевого пузыря выделяют следующие:

  • врожденный дефект, травма или генетическая особенность;
  • раковая опухоль;
  • инфекционные воспалительные процессы;
  • хронические заболевания мочеполовой системы;
  • доброкачественные образования (киста, камни), которые давят на внутреннюю стенку органа и образуется перегиб.

Лечение деформации мочевого пузыря

Отдельно следует рассмотреть ситуацию, когда изгиб пузыря у женщин провоцирует период беременности или же роды. Плод, который крепнет и развивается в матке, с каждым днем надавливает на органы женщины, расположенные в тазовой и брюшной полости. Перед родами мочевая полость женщины делается вытянутой и находится в горизонтальном положении.

Когда были проведены все нужные диагностические исследования, и была обнаружена причина, по которой наблюдается загиб органа, специалист назначает больному курс лечения. Определенные меры врачевания отличаются при любой индивидуальной ситуации, поскольку они обращены непосредственно на лечение разных обстоятельств патологии.

В ситуациях, когда органы тазовой и брюшной полостей поражены опухолями, которые оказывают влияние на мочевую полость и образуют ее загиб, назначается хирургическое вмешательство.Если же очаги опухоли успели поразить слой мышц, доктор может устранить полностью весь орган. После таких манипуляций назначается пластическая операция, в ходе которой пациенту формируют новый искусственный мочевой пузырь.

Когда виной перегиба органа оказалась мочекаменная болезнь, сначала назначают терапию медикаментами. В большинстве ситуаций употребление специализированных лекарственных препаратов оказывает положительный эффект и приводит к исчезновению и измельчению камней. Если же данная терапия не показывает должного результата, специалисты прибегают к помощи хирургического вмешательства.

Воспаления, проходящие в мочевом пузыре, предполагают терапию лекарственными препаратами, которые может назначить только врач. Когда перегиб пузыря образовался из-за истощения мышечного и связочного аппаратов, к примеру, в результате преклонного возраста, доктор может назначить специализированные гимнастические тренировки.

Классификация циститов у детей

По изменению пузырного рефлекса различают гиперрефлекторный мочевой пузырь (спастическое состояние детрузора в фазу накопления), норморефлекторный и гипорефлекторный (гипотония детрузора в фазу выделения). В случае гипорефлексии детрузора рефлекс на мочеиспускание возникает при функциональном объеме мочевого пузыря, значительно превышающем возрастную норму, в случае гиперрефлексии – задолго до накопления нормального возрастного объема мочи. Наиболее тяжелой является арефлекторная форма нейрогенного мочевого пузыря у детей с невозможностью самостоятельного сокращения полного и переполненного мочевого пузыря и непроизвольным мочеиспусканием.

По приспособленности детрузора к нарастающему объему мочи нейрогенный мочевой пузырь у детей может быть адаптированный и неадаптированный (незаторможенный).

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у детей может протекать в легких формах (синдром дневного частого мочеиспускания, энурез, стрессовое недержание мочи); среднетяжелых (синдром ленивого мочевого пузыря и нестабильного мочевого пузыря); тяжелых (синдром Хинмана — детрузорно-сфинктерная диссенергия, синдром Очоа — урофациальный синдром).

Циститы распределяются по патогенезу на первичные и вторичные. Под первичным циститом подразумевается воспалительный процесс, который возник в здоровом мочевом пузыре, а под вторичными – воспаление на фоне других инфекционных заболеваний. Вторичные циститы проявляются также вследствие аномального строения мочевого пузыря или половых органов.

В зависимости от протекания болезнь у ребенка может носить острый или хронический характер. Острый цистит поражает слизистую оболочку и подслизистый слой, вызывает катаральные и геморрагические изменения. При хронической форме болезни наблюдаются изменения, затрагивающие стенки мочевого пузыря и мышечный слой. В таком случае цистит распределяется по характеру и носит следующие названия:

  • буллезный;
  • гранулярный;
  • флегмонозный;
  • гангренозный;
  • некротический;
  • интерстициальный;
  • полипозный;
  • язвенно-некротический.

Хроническая форма заболевания у ребенка может сопровождаться латентным или рецидивирующим течением. Болезнь может возникнуть и от принятия определенных медикаментозных препаратов, которые вызывают раздражение слизистой оболочки пузыря. Аллергический вид цистита развивается на фоне экссудативного диатеза и считается небактериальным.

Диагностика

Существует немало современных методов инструментального обследования мочевой полости, чтобы выявить загиб. Одним из таких методов является УЗИ, которое является доступным и не требующим проникновения под кожу, однако, информативным способом. В процессе ультразвукового обследования специалист может увидеть форму мочевого пузыря, насколько сокращен слой мышц, выявить присутствие песка и камней, их размеры, а также проследить, свободно ли моча выводится или что-то провоцирует ее затрудненный отток.

Есть ситуации, когда ультразвуковое исследование оказывается бессильным и не может дать врачу полную картину и симптомы. Тогда пациенту назначается магнитно-резонансная томография, которая представляет собой один из самых информативных способов диагностики. МРТ дает возможность доктору увидеть не только то, деформирован ли мочевой пузырь, но и обнаружить патологии тканей и возможные раковые опухоли. Магнитно-резонансная томография — это абсолютно безвредный способ обследования, посему проходить его можно не один раз.

Больному могут назначить и цистоскопию — осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря, который проводится при помощи эндоскопа, вводимого в мочеиспускательный канал. За счет этого специалист может увидеть состояние мочевого пузыря изнутри, определить, существует ли перегиб, новообразования, песок и камни, а также выявить первопричину изменения внешнего вида органа.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря необходимо дифференцировать от разрыва паренхиматозных (печень, селезенка) и полых органов брюшной полости.

Травма мочевого пузыря никогда не сопровождается столь сильным кровотечением и в брюшной полости пет свободного газа. Однако точный диагноз можно поставить только после восходящей цистографии. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря следует отграничивать от травмы уретры. Используют катетеризацию, цисто-и уретрографию.

При наличии расстройств мочеиспускания у ребенка необходимо проведение комплексного обследования с участием педиатра, детского уролога, детского нефролога, детского невролога и детского психолога.

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря у детей включает сбор анамнеза (семейная отягощенность, травмы, патология нервной системы и др.), оценку результатов лабораторных и инструментальных методов исследования мочевой и нервной системы.

Для выявления ИМП и функциональных нарушений со стороны почек при нейрогенном мочевом пузыре у детей выполняют общий и биохимический анализ мочи и крови, пробу Зимницкого, Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи.

Урологическое обследование при нейрогенном мочевом пузыре включают УЗИ почек и мочевого пузыря ребенку (с определением остаточной мочи); рентгенологическое исследование (микционную цистографию, обзорную и экскреторную урографию); КТ и МРТ почек; эндоскопию (уретроскопию, цистоскопию), радиоизотопное сканирование почек (сцинтиграфию).

Для оценки состояния мочевого пузыря у ребенка отслеживают суточный ритм (количество, время) и объем спонтанных мочеиспусканий при нормальном питьевом и температурном режиме. Высокую диагностическую значимость при нейрогенном мочевом пузыре у детей имеют уродинамическое исследование функционального состояния нижних мочевых путей: урофлоуметрия, измерение внутрипузырного давления при естественном заполнении мочевого пузыря, ретроградная цистометрия, профилометрия уретры и электромиография.

При подозрении на патологию ЦНС показано проведение ЭЭГ и Эхо-ЭГ, рентгенографии черепа и позвоночника, МРТ головного мозга ребенку.

Прогноз и профилактика нейрогенного мочевого пузыря у детей

Осложнения возникают тогда, когда не проведено своевременное лечение или не были соблюдены все рекомендации по правильному приему препаратов. Негативные последствия проявляются в виде:

  • пиелонефрита;
  • рефлюкса мочи (заброс урины в почки);
  • склерозирования шейки пузыря;
  • перфорации (разрыва стенок мочевого пузыря).

К профилактическим мерам заболевания относятся правильная гигиена половых органов у мальчиков и девочек, своевременное лечение инфекций мочеполовой системы. Иногда болезнь могут провоцировать паразиты, которые ночью заползают во влагалище. Поэтому детям важно проводить дегельминтизацию время от времени.

Исключите любые переохлаждения у малыша. Те, кто страдает от хронического цистита, должны быть под наблюдением детского уролога, сдавать мочу для исследований.

Для профилактики перегиба мочевого пузыря специалисты рекомендуют вести активную жизнедеятельность, которая будет препятствовать застою крови в тазу. Немаловажным фактором станет переход на правильное и сбалансированное питание, в котором будет соблюдаться правильный водный баланс в организме, позволяющий нормально функционировать процессам мочеобразования. Важно своевременно опорожнять мочевой пузырь и усердно лечить заболевания, связанные с воспалительными процессами.

При правильной лечебной и поведенческой тактике прогноз нейрогенного мочевого пузыря у детей наиболее благоприятен в случае гиперактивности детрузора. Наличие остаточной мочи при нейрогенном мочевом пузыре у детей увеличивает риск развития ИМП и функциональных нарушений почек, вплоть до ХПН.

Для профилактики осложнений важно раннее выявление и своевременное лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей. Детям с нейрогенным мочевым пузырем необходимо диспансерное наблюдение и периодическое исследование уродинамики.

Предоперационная подготовка хирургических больных

Промежность – это область тела, охватывающая каудально область таза и окружающая анальный и урогенитальный канал (рис. 1) [13]. У собак промежность ограничивается дорсально Cd-3, латерально – крестцово-бугорковыми связками и вентрально – седалищной дугой [14]. ТД, состоящая из поддерживающих структур выхода таза, является основой промежности.

Поддерживающие структуры включают levator ani, coccygeus muscles и перинеальную фасцию. Некоторые авторы также выделяют external anal sphincter muscle как компонент ТД. Levator ani muscle имеет веерообразную форму и состоит из двух частей: iliocaudalis muscle (подвздошно-каудальная мышца) и pubocaudalis muscle (лонно-каудальная мышца).

Деформация мочевого пузыря - Мочевой пузырь, Заболевания мочевого пузыря

Направляясь дорсально, levator ani охватывает веером прямую кишку и прикрепляется к Cd-7, с фасциальным прикреплением к промежности и external anal sphincter. Похожая на ремень, coccygeus muscle лежит латерально и краниальнее levator ani muscle. Coccygeus muscle начинается от гребня седалищной кости и дорсально прикрепляется к поперечным отросткам Cd-2 – Cd-5 [13]. External anal sphincter окружает анальный канал. Кроме того, помимо прикрепления к фасции, levator ani имеет прикрепление к Cd-3 дорсально.

Другие анатомические структуры, на которые следует ориентироваться при лечении ПАГ, – внутренняя запирательная мышца (подобно вееру располагается на дорсальной поверхности седалищной кости) и крестцово-бугорковая связка (представляет собой фиброзные ленты, отходящие от седалищного бугра до крестца и первых хвостовых позвонков).

Крестцово-бугорковые связки отсутствуют у кошек. Внутренние срамные артерия, вена и нерв направляются каудомедиально над дорсальной поверхностью внутренней запирательной мышцы. Поверхностная ягодичная мышца также иногда используется для помощи в восстановлении; она лежит параллельно копчиковой мышце.

Седалищно-ректальная ямка – это клиновидная впадина, ограниченная латерально levator ani и coccygeus muscles, дорсально и латерально – superficial gluteal muscle (поверхностная ягодичная мышца), дорсально – external anal sphincter, вентрально – internal obturator muscle, constrictor vulvae (констриктор влагалища) у самок и retractor penis (оттягиватель полового члена) у самцов [14].

В пределах седалищно-ректальной ямки каудальный прямокишечный нерв (caudal rectal nerve, ветвь срамного нерва (pudendal nerve)) иннервирует external anal sphincter. При вправлении ПАГ следует соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения этих важных сосудисто-нервных структур и ветви caudal gluteal artery (каудальная ягодичная артерия).

Анатомия промежности кобеляРис. 1. Анатомия промежности кобеля (From Evans HE, de Lahunta A: Miller’s anatomy of the dog, ed 4, St Louis, 2013, Saunders/Elsevier).

Этиология

Деформация мочевого пузыря - Мочевой пузырь, Заболевания мочевого пузыря

О случаях возникновения ПАГ сообщается у собак, реже у кошек; также подобные случаи зарегистрированы у коров, буйволов, овец, слонов, кроликов и кугуар [15 — 21]. ПАГ наиболее часто встречаются у некастрированных, пожилых особей мужского пола: в двух различных докладах интактные самцы составили 83 и 93 % случаев [3, 22].

ПАГ редко встречаются у сук [3, 23]. Возраст пораженных собак – от 7 до 13 лет; с пиком случаев между 7 и 9 годами [2, 3, 6, 8, 24]. Предрасположенные породы: пекинес, бостон-терьер, корги, боксер, пудель, бувье и шелти; однако метисы также подвержены возникновению ПАГ [2, 3, 6, 12, 13, 16, 21, 25, 26, 27].

В связи с множеством пораженных короткохвостых пород некоторые авторы предполагают, что структурные ослабления ТД вторичны по отношению к недоразвитию levator ani и coccygeus muscles. Как бы то ни было, породы с нормальными хвостами, включая колли, такс и немецких овчарок, также исследуются [2, 8, 24, 26].

Причина заболевания до сих пор остается неясной и может быть многофакторной. Факторы, которые были предложены: врожденная предрасположенность, аноректальные аномалии, гормональный дисбаланс, увеличенная предстательная железа и структурная слабость ТД. Хронические запоры в результате аноректальных аномалий или других причин также могут привести к растяжению и потенциальному ослаблению ТД [1, 2, 4, 24, 26, 27, 28, 29, 30].

Если пациент стабилен, то перед хирургическим вмешательством проводятся лабораторные исследования, включающие ОАК, биохимический анализ крови и анализ мочи. Кроме того, поскольку многие пациенты пожилые, любые другие нарушения, обнаруженные при физикальном исследовании или лабораторной диагностике, должны быть тщательно исследованы. Однако пациенты с ущемленным тонким отделом кишечника требуют неотложного оперативного вмешательства.

Деформация мочевого пузыря - Мочевой пузырь, Заболевания мочевого пузыря

Стабильные пациенты должны находиться на голодной диете за день до хирургического вмешательства. Из-за возможной контаминации жидкими каловыми массами области хирургического вмешательства клизмы не рекомендуются в течение 24 часов перед операцией. Перед вмешательством следует проводить антибиотикотерапию широкого спектра действия (цефазолин – 22 мг/кг в/в).

Анестезиологические протоколы основываются на состоянии пациента. Для обеспечения операционной и послеоперационной анальгезии удобно использовать эпидуральную анестезию. После анестезии рекомендуется вручную удалить фекалии из расширенной прямой кишки. Секрет преанальных желез должен быть эвакуирован, а железы промыты.

Пациент располагается на столе с приподнятой задней половиной, при этом тазовые конечности нужно свесить с конца стола. Для пациентов в положении «голова внизу» может потребоваться ИВЛ. Хвост закрепляется в краниальном положении; марлевая губка располагается в прямой кишке и на анус накладывается временный кисетный шов. Для идентификации уретры используется уретральный катетер.

В 1940 году Farquharson описал первую хирургическую технику, в настоящее время известную как традиционная пластика грыжевых ворот. С тех пор были описаны и другие способы: транспозиция internal obturator [5, 64], superficial gluteal [6, 30] или semitendinosus muscle [65], а также использование различных имплантов и биоматериалов [66 — 70].

При проведении стандартной техники герниорафии надрез делается над грыжей, начиная с основания хвоста и продлевая его к вентральной точке на полпути между седалищным бугром и лонной костью (рис. 8). Этот разрез слегка изогнут наружу так, что его середина направлена от ануса. Подкожные ткани рассекаются и отодвигаются для визуализации грыжевого мешка. Если грыжа хроническая, мешок может быть утолщен и хорошо васкуляризирован.

Надрез проводится через грыжевой мешок, по той же линии, что и кожный разрез, при этом, как правило, высвобождается серозная жидкость. Часто встречаемый желто-коричневый ретроперитонеальный и парапростатический жир может быть удален. Для вправления выпавших органов через мышечный дефект в области таза или брюшной полости используют легкое давление.

Цистограмма мальчика Д., 11 лет. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Видно затекание контрастного вещества в клетчатку бедра

После того как грыжа вправлена, выявляются структуры промежности. Дорсолатерально дефект граничит с coccygeus и levator ani muscles, латерально – с крестцово-подвздошной связкой (широкий фиброзный тяж от седалищного бугра до крестца), медиально – с прямой кишкой и external anal sphincter, вентрально – с internal obturator muscle, которая плотно прикрепляется к седалищной кости между седалищной дугой и запирательным отверстием.

Выше этих мышц в каудомедиальном направлении проходят внутренние срамные сосуды и нервы, которые дают ветви каудальным ректальным сосудам и нервам. Повреждения этих структур следует избегать, чтобы предотвратить чрезмерное кровотечение и недержание кала; последняя проблема является более важной во время двустороннего вмешательства [71].

Грыжа вправляется одним из описанных ниже способов; перед вправлением область хирургического вмешательства промывается стерильным физиологическим раствором. Подкожная ткань и кожа ушиваются рутинными способами; излишки кожи можно убрать до закрытия раны. После ушивания грыжи кобель кастрируется (если не кастрирован) традиционным способом или через промежность.

Продолжение в следующем номере

Рубрика: 
Хирургия

Андрогены

Предрасположенность к ПАГ некастрированных самцов предполагает важную роль гормонов, хотя многими авторами оспариваются данные, свидетельствующие о том, что кастрация во время хирургического восстановления ПАГ может помочь предотвратить рецидив. 

В ретроспективном исследовании 771 собаки риск рецидива у некастрированных собак был в 2,7 раза выше, чем у кастрированных. Другие авторы отмечали, что кастрация снижает частоту рецидивов от 43 до 23 % [16,35]. Роль тестостерона в развитии ПАГ у собак остается неясной. Имеется предположение, что семенники у пожилых собак могут секретировать излишек эстрогена, вызывая расслабление ТД [24];

однако концентрация тестостерона и эстрадиола-17β у собак с наличием и отсутствием ПАГ схожи [9, 36]. Не было выявлено разницы и в levator ani muscle у кастрированных, некастрированных кобелей и кастрированных, но получающих тестостерон в добавке [9]. В другом исследовании андрогенные рецепторы мышц ТД у кастрированных и некастрированных собак с ПАГ были меньше по размеру и чувствительности, в сравнении с контрольной группой кастрированных и некастрированных [9].

Анатомические различия, присущие полуСчитается, что самки болеют реже в связи с различиями в анатомии. Эти различия включают большую, широкую и сильную мышцу levator ani с широким местом прикрепления к прямой кишке и большую крестцово-бугорковую связку. Такое строение способно помочь ТД самок выдерживать напряжение во время родов.

Кроме того, в связи с большей областью прикрепления и большим размером мыщцы levator ani перинеальная полость у самок заканчивается более краниально [13, 26, 37]. Исключением могут быть некоторые породы собак. У грейхаундов coccygeus muscles более сильные у самцов; у боксеров и корги с незначительной разницей в весе levator ani и coccygeus muscles более сильные у самцов [38].

Релаксин 

Несмотря на то что роль релаксина в развитии ПАГ остается сомнительной, высокая активность релаксин-рецепторов была отмечена в мышцах ТД у собак, у которых диагностировалась ПАГ, по сравнению со здоровыми собаками. Тем не менее не было отмечено разницы концентрации релаксина в мышцах ТД или семенниках у собак с ПАГ и без нее [39, 40].

Первичное место синтеза релаксина у кобелей – предстательная железа [41]. Релаксин может играть важную роль в развитии ПАГ, потому что много собак с ПАГ имеют гипертрофию предстательной железы. Ткани предстательной железы и грыжевые кисты, которые располагаются рядом с простатой, могут соединяться с железой и содержат высокие концентрации релаксина [42].

Было высказано предположение, что истечение жидкости из кист в непосредственной близости к ТД может вызывать ослабление и релаксацию мышц и связок [43–45]. Кроме того, потенциальные утечки в этой области также могут повлиять и на область паха, что может объяснить диагноз одновременно ПАГ и паховой грыжи у 9 собак [32].

Болезни предстательной железы

Около 25–59 % собак с ПАГ имели сопутствующие заболевания предстательной железы [2, 46, 47, 48, 49, 50]. Хотя прямая связь не была выявлена, заболевания простаты могут привести к хроническому напряжению в этой области, что может предрасполагать к появлению грыжи (рис. 6–7). Напряжение на мышцы ТД также может быть создано каудальным смещением предстательной железы в связи с повышением давления внутри брюшной полости, вызванным мочеиспусканием, или давлением от парапростатических кист [48, 51, 52].

Кроме того, заболевания предстательной железы могут способствовать рецидивам в постоперационный период [22]. Другие авторы не обнаружили связи между наличием заболеваний простаты или их хирургическим лечением и осложнениями после ушивания грыжи [46]. Поэтому из-за опасений в отношении последствий заболеваний простаты на восстановление ТД некоторые авторы рекомендуют одновременную кастрацию во время ушивания грыжи [3, 6, 24, 27, 29, 51, 53, 54, 55, 96].

Другие авторы считают, что кастрация незначительно профилактирует рецидив грыжи и предполагают, что это необходимо собакам с заболеваниями предстательной железы, семенников и перианальными аденомами [2, 30, 36, 56]. В одном отчете интактные собаки с нормальными размерами предстательной железы не имели повышенного риска рецидива [11].

Нейрогенная атрофия

Нейрогенная атрофия поднимателя ануса и копчиковой мышцы связана с повреждением мышечной ветви срамного нерва или крестцового сплетения. Нейрогенная причина подкрепляется данными электромиографии, проводимой на мышце-поднимателе ануса, при которой обнаруживаются спонтанные потенциалы действия. При проведении электромиографии мышцы-поднимателя ануса, копчиковой мышцы и наружного анального сфинктера у собак с промежностной грыжей обнаруживают свободные потенциалы действия, что подтверждает нейрогенную причину [28].

https://www.youtube.com/watch?v=ew-1ImXb3o0

Не так часто свободные потенциалы действия могут быть ассоциированы с ненейрогенными миопатиями [9, 58, 59]. На основании большого исследования мышц-поднимателей ануса у собак с промежностной грыжей был сделан вывод о причастности дегенеративных процессов [10, 25]. Тенезмы, являющиеся результатом увеличения простаты, могут приводить к растяжению нервов крестцового сплетения; таким образом, предупреждение напряжения может играть роль в замедлении образования промежностной грыжи [57].

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Koms24.ru
Adblock detector