ОСТРАЯ ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЗЧМТ): симптомы, диагностика

Причины черепно-мозговых травм

Патологии, связанные с повреждением черепа, имеют многофакторную этиологию. Чаще всего они получены из-за механического воздействия на голову.

Возможные причины:

  • Удары
  • Падения с высоты
  • Проникающие поражения (в том числе из-за огнестрельных ранений)
  • Сдавливание мозга (например, при ДТП)

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

К причинам, по которым возникает травма головы, относят факторы, оказывающие пагубное механическое воздействие. Череп входит в число самых прочных костей в организме, но часто его целостность нарушается в быту или на месте работы.

Список литературы

МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра

ЧМТ- черепно-мозговая травма

АТФ — аденозинтрифосфат

  1. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. // Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство. В 3х томах // Москва, 1998-2002
  2. Крылов В.В. и соавт. Состояние нейрохирургической службы Российской федерации// Журнал Нейрохирургия, 2016, №3
  3. Крылов В.В. и соавт. // Повреждения задней черепной ямки // Москва, 2005
  4. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. Декомпрессивная трепанация черепа при тяжелой черепно-мозговой травме// Москва ,2014
  5. Крылов В.В., Петриков С.С. «Нейрореанимация»: Практическое руководство — М.осква, 2010.-
  6. Крылов В.В., Петриков С.С., Белкин А.А. Лекции по нейрореанимации // М: Медицина. – 2009.
  7. Потапов А.А. и соавт. // Доказательная нейротравматология // Москва, 2003
  8. Лекции по черепно-мозговой травме: Учебное пособие / Под ред. В.В. Крылова. – М.:Медицина, 2010.
  9. Management Of Severe Head Injury 1996 // Brain Trauma Foundation, USA
  10. Bullock R, et al. // Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury 2000 // Brain Trauma Foundation, USA 21
  11. Head injury. Pathophysiology and management / Edited by P.L. Reilly, R. Bullock . – London.: Hodder Arnold. 2nd ed. — 2005 г. – 501 p.
  12. Bullock M. R et al. // Surgical Management of Traumatic Brain Injury 2002// Brain Trauma Foundation, USA
  13. Bullock  R. Chestnut R. et al. // Guidelines for the surgical Management of Traumatic Brain Injury // Neurosurgery 2006- 58: S2-1-S2-62
  14. Evidence-Based Medicine Working Group // Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. // JAMA. 1992 Nov 4;268(17):2420-5.
  15. Рекомендации по ведению пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. 3-е издание. / Совместный проект фонда  Brain Trauma Foundation, American  Association of Neurological Surgeons (AANS), Congress of Neurological Surgeons (CNS), совместной секции по нейротравме и реаниматологии AANS/CNS // Jornal of Neurotrauma. – 2007. – Vol. 24. – Приложение 1. – 106 р.
  16. Мааs A.I.R. // Current recommendations for neurotrauma // Current Opinion in Critical Care 2000, 6: 281-292.
  17. Woolf S. H. // Practice guidelines: a new reality in medicine. I. Recent developments. // Arch. Intern. Med. — 1990 Vol. 150. — P. 1811—1818.
  18. Woolf S. H. // Practice guidelines, a new reality in medicine. II. Methods of developing guidelines.// Arch Intern Med. 1992 May;152(5):946-52.
  19. Woolf S. H. // Practice guidelines: a new reality in medicine. III. Impact on patient care. // Arch Intern Med. 1993 Dec 13;153(23):2646-55.
  20. Kurland D. and al. Hemorrhagic Progression of a Contusion after Traumatic Brain Injury: A Review//J Neurotrauma. 2012 Jan 1; 29(1): 19–31.
  21. Carney N, Totten AM, O?Reilly C et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. / Neurosurgery. 2016 Sep 20.
  22. Крылов В.В., Петриков С.С. «Нейрореанимация»: Практическое руководство — Москва, 2010.
  23. Крылов В.В., Петриков С.С., Белкин А.А. Лекции по нейрореанимации // М: Медицина. – 2009
  24. Potapov AA, Krylov VV, Gavrilov AG et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of severe traumatic brain injury. Part 2. Intensive care and neuromonitoring. / Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko. 2016;80(1):98-106
  25. Ekeh AP, Dominguez KM, Markert RJ, McCarthy MC. Incidence and risk factors for deep venous thrombosis after moderate and severe brain injury. J Trauma. Apr 2010;68(4):912-915. PMID: 19996795
  26. Farooqui A, Hiser B, Barnes SL, Litofsky NS. Safety and efficacy of early thromboembolism chemoprophylaxis after intracranial hemorrhage from traumatic brain injury. J Neurosurg. Dec 2013;119(6):1576-1582. PMID: 24053504
  27. Nickele CM, Kamps TK, Medow JE. Safety of a DVT chemoprophylaxis protocol following traumatic brain injury: a single center quality improvement initiative. Neurocrit Care. Apr 2013;18(2):184-192. PMID: 23099845
  28. Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, et al. Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: a randomized clinical trial. J Neurosurg. Nov 1991;75(5):731-739. PMID: 1919695
  29. Крылов В.В., Петриков С.С., Солодов А.А. Внутричерепная гипертензия. – М.:Бином, 2016. – 216 с., илл.
  30. Le Roux P1, Menon DK, Citerio G. et al. The International Multidisciplinary Consensus Conference on Multimodality Monitoring in Neurocritical Care: evidentiary tables: a statement for healthcare professionals from the Neurocritical Care Society and the European Society of Intensive Care Medicine. Neurocrit Care. 2014 Dec;21 Suppl 2:S297-361. doi: 10.1007/s12028-014-0081
  31. ESPEN Guidelines on enteral nutrition — Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)
    C. L?ser, G. Aschl, X. H?buterne, E.M.H. Mathus-Vliegen, M. Muscaritoli, Y. Niv, H. Rollins, P. Singer, R.H. Skelly Clinical Nutrition 2005;24:848-861
  32. ESPEN Guidelines on adult enteral nutrition Clinical Nutrition 2006;25:177-360
  33. Acosta-Escribano J, Fernandez-Vivas M, Grau Carmona T, et al. Gastric versus transpyloric feeding in severe traumatic brain injury: a prospective, randomized trial. Intensive Care Med. 2010. PMID: 20495781
  34. Sorrentino E, Diedler J, Kasprowicz M, et al. Critical thresholds for cerebrovascular reactivity after traumatic brain injury. Neurocrit Care. 2012;16(2):258-266. PMID: 21964774
  35. Allen BB, Chiu YL, Gerber LM, Ghajar J, Greenfield JP. Age-specific cerebral perfusion pressure thresholds and survival in children and adolescents with severe traumatic brain injury. Pediatr Crit Care Med. Jan 2014;15(1):62-70. PMID: 24196011
  36. Ahmed N, Kuo YH. Early versus late tracheostomy in patients with severe traumatic head injury. Surg Infect Jun 2007;8(3):343-347. PMID: 17635057
  37. Wang HK, Lu K, Liliang PC, et al. The impact of tracheostomy timing in patients with severe head injury: an observational cohort study. Injury. Sep 2012;43(9):1432-1436. PMID: 21536285.
  38. Temkin NR, Dikmen SS, Wilensky AJ, Keihm J, Chabal S, Winn HR. A randomized, double-blind study of phenytoin for the prevention of post-traumatic seizures. N Engl J Med. Aug 1990;323(8):497-502. PMID: 2115976
  39. Temkin NR, Dikmen SS, Anderson GD, et al. Valproate therapy for prevention of posttraumatic seizures: a randomized trial. J Neurosurg. Oct 1999;91(4):593-600. PMID: 10507380.
  40. Andrews P.J., Sinclair H.L., Rodriguez  A. et al.  Hypothermia for Intracranial Hypertension after Traumatic Brain Injury / N Engl J Med 2015; 373:2403-2412
  41. Крылов, В.В. Прогрессирование очагов ушиба головного мозга: варианты и факторы риска / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, А.Ю. Кордонский // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л.Поленова. – 2014. – Т. VI, №3. – С. 37-45.
  42. Гаврилов А.Г. Внутричерепная гипертензия, смещение и деформация мозга при тяжёлой черепно-мозговой травме: диагностика, хирургическое лечение и прогноз. Дисс… д-ра мед. Наук. — Москва, 2016. – 303с.

Оценка тяжести состояния при ЗЧМТ.

Удовлетворительное состояние характерно, преимущественно, для закрытых черепно-мозговых поражений легкой степени. Основной критерий – отсутствие интенсивных симптомов ЧМТ.

Вспомогательные критерии оценки:

  • Отсутствие нарушений сознания
  • Жизненно важные показатели в пределах нормы
  • Отсутствие или низкая выраженность очаговых симптомов
  • Не проявляются отягощающие неврологические симптомы

ОСТРАЯ ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЗЧМТ): симптомы, диагностика

Соответствие перечисленным критериям указывает на то, что ЧМТ незначительная. Опасности для жизни больного нет, а трудоспособность восстановится за короткий период времени, в случае правильной терапии.

Указывает на проявления, характерные для закрытых поражений и ОЧМТ умеренной степени. Состояние больного ухудшено, в сравнении с удовлетворительным, однако выраженные отягощенные симптомы не проявляются.

Критерии оценки:

  • Сознание без изменений, реже с признаками оглушения
  • Не нарушаются жизненно важные показатели
  • Допустима незначительная брадикардия
  • Присутствуют очаговые симптомы

Закрытая или открытая чмт, соответствующая описанным критериям, не представляет угрозу жизни. Прогноз, при наличии правильной терапии, благоприятный.

Характерно для осложненных травм мозга. Состояние пациента существенно ухудшается, в сравнении с нормой. В большинстве случаев требуется госпитализация.

Основные критерии:

  • Нарушения сознания (сопор, оглушение)
  • Отклонения 1 или 2 жизненно важных показателя от нормы
  • Возникновение очаговой симптоматики (полушарные, краниобазальные или стволовые симптомы)

ОСТРАЯ ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЗЧМТ): симптомы, диагностика

Соответствие такому состоянию свидетельствует об угрозе жизни. Вероятность выживания зависит от длительности и качестве оказания помощи. Прогноз неблагоприятный из-за необходимости длительного восстановления.

Характеризуют состояние, возникающее при тяжелых черепно-мозговых травмах. Есть высокая вероятность летального исхода. Прогноз на восстановление пациента неблагоприятен. Это объясняется тяжелыми повреждениями головного мозга, которые приводят к инвалидности.

Критерии:

  • Пациент без сознания, в коме
  • Значительное отклонение жизненно важных показателей от нормы
  • Интенсивная стволовая симптоматика
  • Краниобазальные и полушарные проявления резко выражены

Терминальная фаза сопровождается проявлениями, при которых вероятность выживания минимальна. Летальный исход может наступить сразу после травмы.

Терминальные критерии:

  • Пациент находится в состоянии комы
  • Отмечаются критические отклонения жизненных процессов
  • Стволовые симптомы проявляются полным отсутствием рефлексов

Прогноз на выздоровления зависит от тяжести нанесенного повреждения. При благоприятном течении риск негативных последствий травмы головы снижается. Такой вариант исхода характерен для легкой и средней степени, при условии отсутствия осложнений, сопутствующих заболеваний.

Неблагоприятный прогноз в случае отеков или внутренних кровоизлияний. В таких случаях возрастает вероятность тяжелых последствий после ЧМТ, из-за которых пациент утрачивает способность к нормальному функционированию. Восстановление после тяжелых травм длится дольше, чем при легких – до 5 лет.

Для правильной и одно­значной оценки клинических форм острого периода ЗЧМТ важно учитывать состояние сознания и виды его наруше­ния. При закрытой черепно-мозговой травме выделяют семь градаций состояния сознания пострадавшего: ясное, оглушение умеренное и глубокое, сопор, кома умеренная, глубокая и запредельная (терминальная).

ОСТРАЯ ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЗЧМТ): симптомы, диагностика

Сознание ясное — бодрствование, полная ориентиров­ка, адекватные реакции, активное внимание, развернутый речевой контакт, возможны ретро- или антероградные ам­незии.

Оглушение умеренное: сонливость, негрубые ошибки ориентировки во времени при несколько замедленном ос­мыслении и выполнении словесных команд (инструкций), способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранен, но чтобы получить ответы, порой тре­буется повторить вопросы. Команды выполняются пра­вильно, но несколько замедленно, особенно сложные. По­вышенная истощаемость, вялость, некоторое обеднение мимики.

Оглушение глубокое: выраженная сонливость, дез­ориентировка во времени, месте; ориентировка в собст­венной личности может быть сохранена, выполняются простые команды, возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднен, ответы чаще односложные по типу «да — нет». Сохраняется защитная реакция на боль, способность выполнять элементарные задания. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен.

Сопор: патологическая сонливость, глаза закрыты, словесные команды не выполняются, глаза открываются на боль. Неподвижность или автоматизированные стерео­типные движения. Возможен кратковременный выход из патологической сонливости (открывание глаз на боль, резкий звук). Зрачковые, корнеальные, глоточный и дру­гие глубокие рефлексы сохранены. Контроль над сфинк­терами нарушен. Жизненно важные функции сохранены либо умеренно изменены по одному из параметров.

Кома умеренная: неразбудимость, неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализа­ции болевых раздражений. Реакции на внешние раздра­жения, кроме болевых, отсутствуют. Глаза на боль не от­крываются. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные вариабельны, чаще повышены.

Кома глубокая: неразбудимость, отсутствие защитных реакций на внешние раздражители, кроме сильной боли (экстензорные движения конечностей). Разнообразны из­менения мышечного тонуса: от генерализованной горме- тонии до диффузной гипотонии. Изменение кожных, су­хожильных, роговичных и зрачковых рефлексов мозаич­ные с преобладанием угнетения. Выраженные нарушения спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятель­ности.

Кома запредельная (терминальная): мышечная ато­ния, двусторонний фиксированный мидриаз, диффузная мышечная атония, тотальная арефлексия. Критические нарушения жизненно важных функций — грубые рас­стройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резчай- шая тахикардия, артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.

При ЗЧМТ необходимо различать понятия «тяжесть черепно-мозговой травмы» и «тяжесть состояния постра­давшего», которые не всегда совпадают — например, лег­кая ЗЧМТ и подострая или хроническая субдуральная гематома, которая относится к тяжелому осложнению, повреждение «немых» зон полушарий мозга при вдав­ленных переломах и т. д.

Между тем объективная оценка тяжести пострадав­шего при поступлении и динамическом наблюдении за ним позволяет правильно оценить конкретную клиниче­скую форму ЗЧМТ, что является решающим в выборе тактики лечения (консервативное, хирургическое).

Тяжесть состояния в остром периоде ЗЧМТ, а также прогноз для жизни и восстановления трудоспособности могут быть оценены с учетом трех основных показателей: сознание, витальные функции, очаговые неврологические симптомы. Выделяют пять градаций состояния больных с ЗЧМТ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, терминальное.

Состояние удовлетворительное — сознание ясное, ви­тальных нарушений не наблюдается, вторичной (дисло­кационной) неврологической симптоматики не имеется, отсутствуют или слабо выражены те или иные первичные полушарные или краниобазальные симптомы, двигатель­ные нарушения не достигают степени пареза. Наряду с объективными показателями учитываются жалобы по­страдавшего. Угроза для жизни при адекватном лечении отсутствует, прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.

Состояние средней тяжести — сознание ясное или уме­ренное оглушение, витальные функции не нарушены (воз­можна лишь брадикардия); очаговые симптомы (избира­тельные полушарные и краниобазальные симптомы, дви­гательные — моно- или гемипарезы, парезы отдельных черепных нервов, сенсорная или моторная афазия и др.

Состояние тяжелое — оглушение глубокое (сопор), ви­тальные функции нарушены преимущественно по 1-2 по­казателям; очаговые симптомы (стволовые выражены умеренно — анизокория, легкий парез взора вверх, спон­танный нистагм, гомолатеральная пирамидная недоста­точность, менингеальные симптомы и др.), могут быть грубые полушарные или краниобазальные симптомы, эпи­лептические припадки и двигательные нарушения — пле- гии. Угроза для жизни значительная: во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстанов­ления трудоспособности менее благоприятный.

Состояние крайне тяжелое — кома умеренная или глу­бокая; витальные функции — грубые нарушения одновре­менно по нескольким параметрам; очаговые симптомы — четко выражены стволовые, чаще тенториального уровня (парез взора вверх, анизокория, дивергенция глаз по вер­тикали и горизонтали, тонический спонтанный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние пато­логические знаки, децеребрационная ригидность и др.).

Полушарные и краниобазальные симптомы грубые, вплоть до двусторонних параличей. При тяжелом состоя­нии у больного определяются выраженные нарушения по всем трем параметрам, причем по одному из них обяза­тельно предельные. Угроза для жизни — максимальная, во многом зависит от длительности крайне тяжелого со­стояния. Прогноз восстановления трудоспособности ма­ло- или неблагоприятный.

Состояние терминальное — кома запредельная; ви­тальные функции — критические нарушения; очаговые симптомы: стволовые — двусторонний мидриаз, полушар­ные или краниобазальные обычно перекрыты общемозго- выми и стволовыми. Угроза для жизни абсолютная, вы­живание, как правило, невозможно.

Для оценки прогноза следует учитывать длительность пребывания больного в том или ином состоянии. Тяжелое состояние в течение 15-60 мин после травмы может на­блюдаться у пострадавших с сотрясением и легким уши­бом мозга, но обычно мало влияет на благоприятный про­гноз жизни и восстановление трудоспособности. Пребы­вание в тяжелом и крайне тяжелом состоянии более 6- 12 часов почти всегда свидетельствует о тяжелой ЗЧМТ и отягощает прогноз.

№ п/п

Критерии качества

Уровень достоверности

Уровень убедительности

1.

Выполнен осмотр врачом-нейрохирургом и/или врачом-травматологом-ортопедом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар

1b

A

2.

Выполнена оценка состояния по шкале Глазго

1b

A

3.

Выполнена интубация трахеи и искусственная вентиляция легких (при состоянии по шкале Глазго 9 баллов и ниже)

1b

A

4.

Выполнен нейромониторинг, мониторинг дыхания, кровообращения, оксигенации крови (при состоянии по шкале Глазго 8 баллов и ниже)

1b

A

5.

Выполнена компьютерная томография головного мозга не позднее 3 часов от момента поступления в стационар

1b

A

6.

Выполнена контрольная компьютерная томография или магнитно-резонансная компьютерная томография (при хирургическом вмешательстве по поводу внутричерепной гематомы)

1b

A

7.

Отсутствие пролежней

3a

B

8.

Отсутствие гнойно-септических осложнений

3a

B

Термины и определения

Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Тезис – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение — метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

Стандарт — общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета- анализами или когортными клиническими исследованиями).

Рекомендация. Лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

Опция — лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических случаях).

Не рекомендуется — лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).

Синонимы

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)- повреждения черепа, головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепно-мозговых нервов сопровождающиеся клинической симптоматикой и в большинстве случаев морфологическими изменениями. Крайне важным является наличие четкого травматического анамнеза. 

Тяжелая черепно-мозговая травма – остро развившееся нарушение функции мозга, вследствие воздействия  механической энергии при котором  пострадавший при поступлении в стационар  находится в крайне тяжелом  состоянии, снижение бодрствования от 8 до 5 баллов  

Приложение В. Информация для пациентов

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Функциональные исходы у пациентов с тяжелой ЧМТ целесообразно оценивать по шкале исходов Глазго (приложение Г4). Так же возможно применение дифференцированной шкалы исходов ЧМТ  (приложение Г5).

Факторами риска неблагоприятного исхода хирургического лечения тяжелой ЧМТ: 

  1. Тяжесть сочетанной травмы по ISS{amp}gt;50 баллов
  2. Возраст старше 60 лет
  3. Степень бодрствования менее 6 баллов ШКГ
  4. Двусторонний мидриаз
  5. Артериальная гипотензия и гипоксемия
  6. Кровоизлияние в ствол мозга

После выписки из  нейрохирургического стационара пострадавший после тяжелой ЧМТ проходит длительный реабилитационный путь, при этом далеко не все неврологические и психические симптомы у него со временем исчезают многие остаются навсегда. Осложнения и последствия после тяжелой черепно-мозговой травмы могут быть различными.

При тяжелой черепно-мозговой травме, к сожалению, у многих пострадавших происходит длительная утрата трудоспособности, велика вероятность инвалидизации. В таких случаях очень важно своевременное и всестороннее медикаментозное лечение, а также неукоснительное соблюдение реабилитационных мероприятий по указанию лечащего врача.

Только в этом случае пострадавший может рассчитывать на минимальную потерю трудоспособности и минимальную группу инвалидности. В общем комплексе реабилитационных мероприятий важное значение уделяют лечебной физкультуре (ЛФК) и массажу.                                                                                                           Весь процесс реабилитации делится на 4 периода: ранний, промежуточный, поздний восстановительный и резидуальный.

Ранний реабилитационный период начинается практически сразу с начала лечения и длится несколько суток. В это время больной может делать некоторые пассивные физические упражнения, а также дыхательные упражнения. Реабилитацию пострадавшего в раннем реабилитационном периоде проводит персонал стационара

Промежуточный реабилитационный период длится от 5 до 50 суток после ЧМТ. В этот период определяются стойкие нарушения мозговых функций, характерные для данного вида травмы, выявляются гемипарезы или гемиплегии (реже тетрапарезы), нарушения координации движений, расстройства функции черепных нервов. Реабилитационные мероприятия заключаются в постепенном увеличении нагрузки разрешенных врачом физических упражнений, а также разнообразием дыхательных упражнений.

Дыхательные упражнения выполняют в различных исходных положениях и сочетают с пассивными и активными движениями конечностей. Больного обучают различным типам дыхания (диафрагмальному, грудному, смешанному). В этот период в целях реабилитации начинается активное применение лечебного массажа, а также упражнений по восстановлению нормального функционирования вестибулярного аппарата.

В поздний восстановительный период, который длится до 4-х месяцев продолжают лечение положением, дыхательные упражнения, некоторые пассивные движения. При стабилизации кровообращения и ликвороциркуляции значительно увеличивают общую нагрузку. Основное содержание занятий ЛФК составляют активные упражнения для восстановления нарушенных функций.

Резидуальный период (может продолжаться до 2 лет и более). На этом этапе особое внимание уделяется выработке компенсаций утраченных двигательных функций. Занятия в основном направлены на выработку навыков самообслуживания, трудовых навыков. Помимо специальных упражнений используют трудотерапию, занятия на тренажерах и специальных стендах

Санаторно-курортное лечение показано больным через 4 месяца после закрытой ЧМТ и через 6 месяцев после открытой ЧМТ. Рекомендуется лечение в местных неврологических санаториях и на бальнеологических курортах. Противопоказаниями для санаторно-курортного лечения являются наличие психических нарушений, эпилепсии, выраженной ликворной гипертензии

В первую очередь пострадавшему и его родственникам следует помнить, что процесс реабилитации после ушиба головы – комплексный и длительный. Очень важно для больного создать позитивную психологическую обстановку. Для этого одному из родственников рекомендуется взять длительный отпуск, чтобы всегда быть рядом с тем, кто перенес эту сложную травму, и осуществлять за ним уход.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Важно также на весь восстановительный период переехать в тихую сельскую местность с чистой экологической обстановкой, подальше от промышленных предприятий, стрессов и психологических травм. Хорошо каждый день заниматься влажной уборкой и озонировать воздух в доме, где живет пострадавший.

В этот период у пострадавших от ЧМТ часто бывают бессонницы, но не следует злоупотреблять успокаивающими и седативными препаратами, а также транквилизаторами. Принимать их следует исключительно по назначению лечащего врача и в указанных им дозировках.  Не менее года больной должен придерживаться лечебной диеты с большим количеством белков и углеводов и малым содержанием жира. Алкоголь, крепкий чай, кофе, иные тонизирующие и энергетические напитки исключаются полностью, а в отдельных случаях – навсегда.

Пострадавшему должен быть обеспечен максимальный отдых и полный покой, должны быть исключены всякие стрессовые ситуации, в т. ч. просмотр телепередач, сидение в сети Интернет и прочее.  При внезапном возникновении прежней симптоматики или появлении новых патологий, связанных с деятельностью мозга, следует немедленно обращаться к неврологу.

Симптомы черепно-мозговой травмы

Клиническая картина и симптомы черепно-мозговой травмы зависят от вида ЧМТ, степени тяжести, периода ЧМТ, наличия поникающих повреждений и других факторов.

Периоды:

  • Острый.
    Составляет, в зависимости от тяжести, от 2 до 10 недель. Период отражает промежуток времени между повреждением черепа и стабилизации основных функций.
  • Промежуточный.
    Длится от 6 месяцев до 1 года. Сопровождается регенерацией и рассасыванием участков повреждения, активизацией компенсаторных процессов с целью восстановления функций ГМ.
  • Отдаленный.
    Завершающий период восстановления после острой черепно-мозговой травмы, длящийся 3 года.

Наиболее распространенная ЧМТ (до 80% случаев). Характеризуется кратковременным нарушением работы мозга вследствие смещения внутри черепа. Иногда протекает в невыраженной бессимптомной форме.

Основные симптомы:

  • Усталость, повышенная утомляемость
  • Цефалгия
  • Кратковременная потеря сознания после травмы
  • Кратковременная амнезия
  • Однократная рвота
  • Учащенное дыхание
  • Сонливость

Восстановительный период, при отсутствии отягощающих факторов, длится около 2 недель. В этот период возможны побочные симптомы: повышение температуры, тошнота с рвотой, отсутствие аппетита, головокружение.

Это травма головы, при которой повреждаются ткани. Отличительная особенность – наличие очага отмерших нервных тканей. Чаще всего возникает в височной, лобной или затылочной долей.

Симптомы:

  • Потеря сознания (до 30-40 минут)
  • Умеренная или интенсивная цефалгия
  • Тошнота
  • Головокружение
  • Потеря памяти
  • Выраженные нарушения дыхания
  • Рост АД

Продолжительность симптоматики зависит от тяжести процесса. При неотягощенном течении проявления полностью проходят спустя 2-3 недели.

Представляет собой процесс, сопутствующий ЧМТ, при котором ткани сдавливаются. Как правило, это происходит из-за гематом, на фоне роста давления цереброспинальной жидкости. Такое осложнение отмечают в 55% случаев.

Симптомы:

  • Нарушения сознания
  • Цефалгия
  • Частая рвота
  • Нарушение координации движений
  • Психическое возбуждение
  • Судороги
  • Нарушения рефлекторной активности
  • Брадикардия
  • Рост АД
  • Офтальмологические нарушения

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Опасность заключается в том, что нарушение постоянно прогрессирует. В результате возрастает риск летальных последствий. Пациенту требуется срочная госпитализация.

ЗЧМТ имеют тенденцию к обратному развитию, что ти­пично для диффузного отека мозга. Вторичные симптомы отличаются нарастанием и являются результатом сдав­ления и последующей дислокации (смещения) ствола мозга нарастающей гипертензией.

Для своевременной диагностики угрожающего со­стояния необходимо уже в догоспитальном периоде заве­сти на пострадавшего специальную карту, а на госпи­тальном этапе регистрировать в динамике следующие основные показатели: состояние сознания, зрачков (ве­личина, форма, реакция на свет), мышечного тонуса, пульса, АД, частоту дыхания, температурную реакцию, двигательную активность.

Обследование пострадавших с черепно-мозговой травмой

Грамотная диагностика – важный процесс, влияющий на дальнейшее лечение. Изначально у пострадавшего, если он в сознании, выясняют причину и обстоятельства повреждения. Иногда у пациента после ЧМТ возникает амнезия, из-за чего он не помнит падение или удар. Поэтому следует осмотреть голову, чтобы обнаружить следы поражения.

На перелом черепа указывают кровоизлияния в орбиты, носовые и ушные кровотечения. Отмечают вытекание ликвора. Для постановки диагноза важно определить состояние сознания. Наиболее тяжелым считается состоянием комы, при котором пострадавший не проявляет ответную реакцию на раздражители, а признаки сознания отсутствуют.

1.2  Этиология и патогенез

В основе современной лежит  концепция первичных и вторичных повреждений. Первичные повреждения возникают результате непосредственного воздействия механической энергии. Вторичные повреждения — возникают вследствие сложных и многообразных механизмов, которые «включаются» в момент травмы. При воздействии внешнего травмирующего фактора  возникают  контактные повреждения черепа, его оболочек, сосудов головного мозга и его вещества.

При травме высоких скоростей (автоаварии, падение с высоты и др.) возникают линейные и угловые  ускорения головы, происходят  смещение и ротация мозга в полости черепа, полушарий мозга относительно его оси, кавитационные процессы, что также приводит к  первичному повреждению головного мозга. В зависимости от особенностей биомеханики травмы выделяют локальные и диффузные повреждения мозга.

Локальные  повреждения, как правило, возникают в результате прямого воздействия травмирующей силы или в результате контрудара.  Диффузные повреждения мозга, среди которых  выделяют диффузное аксональное и диффузное сосудистое повреждения,  возникают в результате ротационных механизмов. Чаще всего при ЧМТ наблюдают сочетание как локальных, так и  диффузных повреждений головного мозга.

При первичном повреждении   происходит нарушение структуры нейронов и глиальных клеток, образуются синаптические разрывы, возникает тромбоз сосудов и нарушается  целостность сосудистой стенки. Вокруг очага первичного повреждения формируется перифокальная зона, в которой клетки сохраняют свою жизнеспособность, но становятся крайне чувствительными к малейшим изменениям доставки кислорода и питательных веществ (зона пенумбры).

Вследствие сложных и многообразных патофизиологических механизмов, которые индуцируются в момент травмы и развиваются с течением времени,  возникают вторичные повреждения  мозга.   В ответ на первичное механическое повреждение в веществе мозга  возникает патологический процесс, являющийся  эволюционно выработанной воспалительной  реакцией.

Действие первичного травмирующего агента инициирует биохимические и иммунологические деструктивные процессы. Нарушаются процессы окислительного фосфорилирования в митохондриях, увеличивается концентрация внутриклеточного кальция, освобождаются свободные радикалы кислорода и вазоактивные метаболиты арахидоновой кислоты,  активируются механизмы комплементного каскада и перекисного окисления липидов.

Вследствие повреждения мозга происходит  активация метаболизма нейронов, что сопровождается  истощением АТФ  и  нарушением функции кальциевого насоса. В результате   увеличивается проницаемость клеточных мембран для ионов кальция и выход кальция из внутриклеточных депо, что вызывает деполяризацию нервных окончаний и выброс из них «возбуждающих» нейротрансмиттеров (глутамата).

Глутамат, активируя постсинаптические комплексы, вызывает приток в клетку ионов натрия, деполяризацию,  и еще большее поступление ионов кальция через ионные каналы.  Следствием перегрузки клетки кальцием является ее повреждение, обусловленное активацией фосфолипаз, протеаз и нуклеаз, ведущее к нарушению целостности клеточных мембран, фосфорилирования и синтеза белков и экспрессии генома, лизису структурных белков клетки.

Гибель нейронов при ЧМТ также возникает вследствие процессов апоптоза. Апоптоз может запускаться как прямым воздействием  травмирующего агента на геном клетки, так и опосредованно – путем повреждающего действия  медиаторов воспаления.  Следствием действия факторов  вторичного повреждения мозга   являются нарушение доставки кислорода и питательных веществ к клеткам головного мозга и недостаточная их утилизация.

Особенно страдают клетки, близко расположенные к очагу первичного повреждения мозга (зона пенумбры).  Возникают нарушения церебральной микроциркуляции, оксигенации и метаболизма нейронов, развивается отек мозга и его ишемия.   Вторичные ишемические повреждения мозга возникают у 36–42,6% пострадавших с ЧМТ средней степени тяжести и у 81–86,4% больных с тяжелой ЧМТ.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Развитие вторичных повреждений мозга существенно усугубляет тяжесть состояния пострадавших с ЧМТ, ухудшает  восстановление  психической и моторной деятельности  больных   и  повышает риск  развития неблагоприятного исхода. В связи с этим  предупреждение и своевременная коррекция факторов вторичного повреждения мозга  являются важнейшей задачей лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ.

Дополнительные обследования при тяжелом состоянии

Вспомогательная диагностика травмы черепа требуется при отягощенной симптоматике. Если у пациента признаки комы, угнетенное сознание, судороги, проявления которые указывают на внутренние кровоизлияния, необходимо дополнительное обследование.

В неврологии используют следующие методы:

  • Методы томографии
  • Энцефалография
  • Измерение ВЧД
  • Визуальная оценка черепного повреждения
  • Проверка состояния дыхательных путей
  • Рентгенография позвоночника

На основе результатов обследования ставится диагноз, назначают соответствующую терапию.

Ушиб мозга тяжелой степени (соответствует тяжелой ЗЧМТ) -характеризуется выключением сознания от не­скольких часов до нескольких недель. Возвращается оно крайне медленно, через периоды спутанности, дезориен­тировки и грубых психических расстройств. У части боль­ных развивается выраженный, но большей частью обра­тимый корсаковский синдром.

Часто двигательное воз­буждение. Постоянны массивные субарахноидальные кровоизлияния, переломы основания и свода черепа. В острой стадии возникает крайне тяжелый первично­стволовой синдром с нарушением сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, терморегуляции (гипертермия) и другими витальными расстройствами.

Наблюдаются плавающие движения глазных яблок, парезы взора, на­рушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, межъядерная офтальмоплегия, дивергенция глаз, меняю­щийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение или оживление сухожильных рефлексов, двусторонние патологические симптомы.

Могут быть под­корковые очаговые признаки: рефлексы орального авто­матизма, гиперкинезы, эпилептические припадки. Неред­ко бывают выраженные парезы, нарушения чувствитель­ности и речевых функций. Общемозговые и очаговые симптомы регрессируют очень медленно (несколько меся­цев) с возможными остаточными явлениями в виде раз­личных степеней тяжести неврологических дефектов и травматического слабоумия.

1.3 Эпидемиология

В России более полумиллиона человек ежегодно получают ЧМТ, из них около 50 тысяч пострадавших умирают, а количество инвалидизированных вследствие травмы составляет около 2 миллионов человек. Прямые расходы на медицинскую помощь и нереализованный трудовой потенциал достигают 495 млрд. руб в год.

По данным Российского нейрохирургического института им. Поленова в РФ в 2006  году пострадавшие  с ЧМТ составили 56,9%  из 140617 больных,  находившихся на лечении в нейрохирургических отделениях. В 2015 году в Российской Федерации выполнено 21514 хирургических вмешательств по поводу черепно-мозговой травмы. По поводу хронической субдуральной гематомы в 2015 году оперировано 3136 пациентов и по поводу краниофациальной травмы- 1525 пострадавших.

В большинстве исследований отмечено, что черепно- мозговая травма чаще встречается среди детей, молодых людей до 30 лет и среди пожилых пациентов. Преимущественно ЧМТ получают мужчины. В различных исследованиях посвященных ЧМТ доля мужчин колеблется от 70 до 81%.  Доля мужчин и женщин в разных странах составляет от  1.2:1 в Швеции до  2.7:1 в Испании. В развивающихся странах это соотношение составляет- 4.8:1.

2.1 Жалобы и анамнез

У большей части пострадавших с тяжелой ЧМТ нарушено  бодрствование. У 35% пострадавших, подвергнутых хирургии уровень бодрствования снижен до комы. Наиболее частыми механизмами тяжелой ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты и насильственная травма. При первичном обследовании пострадавшего с тяжелой ЧМТ необходимо определить состояние жизненно важных функций – дыхания, артериального давления, пульса, температуры тела. При их нарушении дальнейшее обследование проводится параллельно реанимационным лечебным мероприятиям.

  • При сборе анамнеза рекомендовано точно выяснить обстоятельства, механизм и сроки получения травмы [1,7,8,11,15]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

2.2 Физикальное обследование

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендовано в обязательном порядке проводить общий осмотр больного с ЧМТ, особенно это касается осмотра пострадавшего, доставленного после авто- или железнодорожной аварии и падения с высоты. Врач должен обязательно лично тщательно провести внешний осмотр, отмечая деформации тела, изменения кожной окраски и видимых слизистых. Необходимо произвести пальпацию позвоночника, грудной клетки (пальпируя каждое ребро), живота, костей рук и ног, лицевого скелета [1,5,6,7,8,11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

3.1 Консервативное лечение

3.1.1. Респираторная поддержка

  • Рекомендовано проведение интубации трахеи и начало искусственной вентиляции легких при угнетении уровня бодрствования по Шкале Комы Глазго до 10 баллов и менее (сопор и кома) [2223,24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).

  • Не рекомендована длительная профилактическая гипервентиляция (РаС02 менее 25 мм рт. ст.) в первые 5 суток от ЧМТ [23,24,28]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

  • Проведение кратковременной гипервентиляции рекомендовано в случае резкого ухудшения неврологического статуса или в течение более длительного времени, если внутричерепная гипертензия сохраняется, несмотря на применение протокола по снижению внутричерепного давления [2223,24,28,29].
  • В случае использования гипервентиляции с РаCO2 {amp}lt; 30 мм рт. ст. рекомендовано измерять насыщение гемоглобина крови кислородом в яремной вене и определять артериовенозную разницу по кислороду [22,23,24,28,30].

3.1.2. Церебральное перфузионное давление и гемодинамика

  • Рекомендуется поддерживать систолическое артериальное давление 90 мм рт. ст. и более [21,23,24]
  • Целевой уровень церебрального перфузионного давления рекомендуется поддерживать в пределах 60-70 мм рт. ст. [21,23,2429,34,35]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b).

  • Рекомендуется избегать агрессивных попыток поддержания церебрального перфузионного давления более 70 мм рт. ст. при помощи катехоламинов и инфузионных растворов из-за риска развития острого повреждения и отека легких [2123,34,35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).

  • Не рекомендуется допускать снижение уровня церебрального перфузионного давления до 50 мм рт. ст. и менее [21,23,24,34].

3.1.3. Коррекция внутричерепной гипертензии

  • Коррекцию внутричерепного давления рекомендовано начинать при превышении порога 20 мм рт. ст. в течение 5 минут и более [21,23,24,29,30].
  • Базовая (профилактическая) терапия рекомендована для профилактики и устранения факторов, которые могут ухудшить или ускорить развитие внутричерепной гипертензии [2223,24,29,30]. К специфическим факторам, которые могут привести к повышению внутричерепного давления, относят нарушение венозного оттока из полости черепа (неправильное положение головы больного, психомоторное возбуждение), расстройства дыхания (обструкция дыхательных путей, гипоксия, гиперкапния), гипертермию, артериальную гипо- и гипертензию, судорожный синдром [2223,24,29,30].
  • При неэффективности профилактических мер для коррекции внутричерепного давления более 20 мм рт. ст. рекомендовано применять «пошаговый» алгоритм снижения ВЧД, который включает КТ головного мозга, контролируемый сброс цереброспинальной жидкости по вентрикулярному дренажу, применение гиперосмолярных растворов, барбитуратов [2223,24,29,30].
  • Рекомендован постоянный контролируемый сброс цереброспинальной жидкости по вентрикулярному дренажу ввиду большей эффективности для снижения внутричерепного давления,  по сравнению с прерывистым дренированием [21,23,29].
  • Гиперосмолярные растворы (маннитол и гипертонический раствор хлорида натрия) рекомендованы для коррекции внутричерепной гипертензии. Противопоказанием для применения гиперосмолярных растворов ввиду опасности развития острой почечной недостаточности являются увеличение осмоляльности плазмы крови до 320 мОсм/кг и более и/или гипернатриемия до 160 ммоль/л и более.[22,23,24,29]
  • Ранняя (в течение 2,5 часов), краткосрочная (48 часов после ЧМТ) гипотермия не рекомендована для улучшения исходов у пострадавших с тяжелой ЧМТ [2140].
  • Барбитураты рекомендованы для коррекции рефрактерной внутричерепной гипертензии под контролем артериального давления [2123,24,29,30]

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

3.1.4. Обезболивание и седация

  • Рекомендовано применение стандартных подходов к обезболиванию, независимо от степени угнетения уровня бодрствования при проведении инвазивных манипуляций [22,23]
  • Не рекомендовано применение барбитуратов для профилактики внутричерепной гипертензии [21,23]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Использование пропофола для седации рекомендовано при тщательном контроле показателей гемодинамики [2122,23]

3.1.5. Противосудорожная терапия

  • Не рекомендуется профилактическое применение противосудорожных препаратов [21,22,23,24,38].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2а).

  • Противосудорожные препараты (фенитоин и карбамазепин) рекомендованы к применению у пострадавших с высоким риском развития ранних судорог в остром периоде ЧМТ (при наличии очагов повреждения в корковых отделах головного мозга, вдавленных переломов костей свода черепа,  проникающей ЧМТ, внутричерепных гематом и при развитии приступа судорог в первые 24 после ЧМТ) [21,23,243839].

3.1.6. Стероиды

  • Не рекомендовано применение глюкокортикоидов у пострадавших с тяжелой ЧМТ, за исключением достоверно выявленных случаев диэнцефального повреждения и, как следствие, гормональной недостаточности [21,23,24].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

3.1.7. Искусственное питание

  • Рекомендовано раннее начало искусственного питания (начиная с первых суток после ЧМТ), удовлетворяющего потребностям пострадавшего в белке и энергии [22,23,24,32].
  • Рекомендован контроль энергетического баланса организма при помощи расчетных уравнений или непрямой калориметрии. Рекомендуемый базовый уровень энергии получаемой пострадавшим с искусственным питанием составляет 20-25 ккал/кг массы тела в сутки. [22,23,24,32]
  • Рекомендовано применение назоеюнального зондового кормления для снижения частоты вентилятор-ассоциированной пневмонии [2133]
  • При длительном зондовом кормлении (более 1 месяца), необходимости продолжения искусственного питания и отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству рекомендуется выполнение чрезкожной пункционной гастростомии [2223,24,31].

3.1.8. Профилактика инфекционных осложнений

  • Для профилактики аспирационных осложнений рекомендовано проведение ранней интубации трахеи и поддержание необходимого давления в манжетах эндотрахеальных трубок (20 – 25 см вод. ст.) [22,23,24].
  • Рекомендовано выполнение трахеостомии для уменьшения частоты инфекционных осложнений при прогнозируемой продленной искусственной вентиляции легких [2124]. Раннее наложение трахеостомы (первые 5 суток после начала ИВЛ) может привести к снижению длительности проведения респираторной поддержки [2123,26,27].
  • Катетеры для наружного вентрикулярного дренирования, пропитанные антибактериальным препаратом рекомендовано применять для профилактики внутричерепных инфекционных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

  • При назначении антибактериальной терапии рекомендовано учитывать фармакокинетические свойства препарата, выбирать дозировку с учетом минимально подавляющие концентрации, при необходимости проводить своевременную смену антибактериального средства [22,23,24]

3.1.9. Профилактика тромбозов глубоких вен голени

  • Рекомендовано применение компрессионного эластического трикотажа или периодическую пневмокомпрессию нижних конечностей с первых суток всем пострадавшим с тяжелой ЧМТ [21222325].    
  • Низкомолекулярные или нефракционированные гепарины могут быть использованы в сочетании с компрессионной терапией. Фармакологическая профилактика рекомендована при  повышенном риске тромбоэмболических осложнений и стабильном течении ЧМТ [21,23,26,27]
  • Нет достаточных доказательств предпочтительного препарата, дозах и сроках фармакологической профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей. [2126,27]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1 Хирургия эпидуральных гематом

  • Рекомендовано удаление эпидуральной гематомы объемом более 30 см3  независимо от степени бодрствования (в отдельных случаях при незначительном превышении указанного объема эпидуральной гематомы и полностью компенсированном состоянии пострадавшего с отсутствием дислокационной симптоматики допустима консервативная тактика с динамическим КТ-контролем). При меньшем объеме гематомы показанием к хирургическому удалению являются общий объем патологического очага более 60 см3 , компрессия охватывающей цистерны, снижение бодрствования пострадавшего от момента получения травмы до операции [1,8, ,9,10,12,13] 

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

     Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендовано проведение консервативного лечения при тщательном неврологическом и КТ контроле в нейрохирургическом стационаре у пострадавших с эпидуральной гематомой объемом менее 30 см3 , толщиной менее 15 мм, при смешении срединных структур менее 3 мм при сохраненном бодрствовании, отсутствии очаговой неврологической симптоматики [1,8, ,9,10,12,13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a).

  • Рекомендовано проведение экстренного хирургического вмешательства при наличии показаний [1,8, ,9,10,12,13].
  • В отношении методов хирургического вмешательства нет единого мнения, однако считается, что краниотомия обеспечивает более полную эвакуацию гематомы [1,8,9,10,12,13]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4).

3.2.2 Хирургия субдуральных гематом

  • Рекомендовано удаление  острой субдуральной гематомы объемом более 40 см3 толщиной более 10 мм или смешении срединных структур более 5 мм необходимо хирургическое удаление гематомы независимо от уровня бодрствования пострадавшего. Хирургическое вмешательство показано также пострадавшим с гематомой толщиной менее 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм, если наблюдаются снижение степени бодрствования по ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, асимметрия зрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз, повышение ВЧД более 20 мм рт.ст [1,8, ,9,10,12,13].
  • Рекомендовано проведение мониторинга ВЧД у пострадавших с острой субдуральной гематомой при снижении бодрствования до комы [1,8,9,10,12,13]. 
  • Пострадавшим с острой субдуральной гематомой при наличии показаний к операции хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке [1,8,9,10,12,13].

 Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • Рекомендовано выполнение декомпрессивной трепанации черепа у пострадавших с острой субдуральной гематомой при объеме гематомы более 150 см3 , снижении бодрствования 6 и менее баллов по ШКГ [1,8,9,10,12,13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3b).

3.2.3 Хирургия ушибов головного мозга  

  • Рекомендовано проведение хирургического лечения при очаговых размозжениях мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению или при наличии признаков масс-эффекта на компьютерных томограммах [1,8,9,10,12,13] .

 Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

  • Факторами риска прогрессирования очагов ушиба больших полушарий головного мозга являются: объем геморрагического компонента очага ушиба при поступлении более 18 см?, наличие прилежащей к очагу ушиба эпи- или субдуральной гематомы, механизм травмы, связанный с воздействием энергии высокой интенсивности (ДТП, падение с высоты) [20,41].
  • Рекомендовано проведение хирургического удаления очагов ушиба при снижении бодрствования до комы с очагами ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3 , если смещение срединных структур {amp}gt; 5 мм и/или имеются признаки сдавления цистерн мозга на компьютерных томограммах, а также если объем очага ушиба превышает 50 см3 [1,8,9,10,12,13].
  • Пострадавшим с ушибом головного мозга при наличии показаний к операции  рекомендовано проведение экстренного хирургического вмешательства [1,8,9,10,12,13]. 

 Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1b).

  • Рекомендовано выполнение декомпрессивной трепанации черепа у пострадавших с ушибом головного мозга при рефрактерном повышении ВЧД [16,7,8,11,15,42]. 
  • Рекомендовано проведение консервативной терапии  при условии мониторного контроля и КТ в динамике у пострадавших с ушибом головного мозга головного мозга без признаков неврологического ухудшения, а также с управляемым ВЧД и незначительным масс-эффектом на компьютерной томограмме [1,8,9,10,12,13].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b).

3.2.4 Хирургия повреждений задней черепной ямки  

  • Рекомендовано проведение хирургического лечения у пострадавших с при повреждениях задней черепной ямки при объеме эпидуральной гематомы объемом более 25 см3 , повреждениями мозжечка латеральной локализации более 20 см3, окклюзионной гидроцефалии, латеральной дислокации IV желудочка [1,3,8].

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3a).

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Koms24.ru
Adblock detector